Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

                                                         15. VIÊM DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG (VỊ QUẢN THỐNG)

I. ĐẠI CƯƠNG
       Theo Y học hiện đại, viêm dạ dày và tá tràng (VDDTT) là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh lý tổn thương viêm thành dạ dày và tá tràng. Bệnh gây ra do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid HCl, pepsin, Helicobacter pylori - HP…) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, sự tái sinh của tế bào, mạng lưới mao mạch của niêm mạc…) của dạ dày - tá tràng, dẫn đến sự tăng tái hấp thu ngược chiều của ion H+ từ lòng dạ dày vào trong niêm mạc gây toan tại chỗ, phù nề và hoại tử mô, kéo theo sự tiêu protein gây viêm.
       Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây VDDTT bao gồm: Chế độ ăn uống không hợp lý, căng thẳng thần kinh (stress) kéo dài, dùng thuốc (thuốc chống viêm non-steroid và steroid), rối loạn nội tiết (tuyến yên, thượng thận), thể trạng, di truyền, yếu tố miễn dịch và nhiễm vi khuẩn HP.
Chẩn đoán xác định:
Triệu chứng lâm sàng: Người bệnh đau bụng vùng thượng vị, kèm ợ hơi, ợ chua, nóng rát, buồn nôn, nôn, có thể táo bón hoặc đầy bụng khó tiêu...
Nội soi dạ dày: Phát hiện tình trạng viêm, phù nề, xung huyết hay có kèm loét, xuất huyết, ung thư hóa...
Các xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn HP như sinh thiết niêm mạc dạ dày làm CLO Test hoặc nuôi cấy tìm HP và làm kháng sinh đồ, test hơi thở urea, xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể, xét nghiệm phân tìm kháng nguyên...
Theo Y học cổ truyền (YHCT), bệnh VDDTT được xếp vào phạm vi của chứng "Vị quản thống". Sách "Nội kinh" có ghi: Vị quản thống là chỉ vùng thượng vị đau âm ỉ hay dữ dội, đau từng cơn kèm theo có ợ hơi, ợ chua.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
- Tình chí bị kích thích: Do suy nghĩ tức giận quá độ kéo dài làm tổn thương đến can, can không sơ thông, hoành nghịch phạm vị làm cho vị mất chức năng hoà giáng gây bệnh can khí phạm vị hay can tỳ bất hoà, nếu kéo dài thì can khí ứ trệ sinh ra can uất hoá hoả, hoả uất lâu ngày thì vị tích nhiệt làm tổn thương đến vị âm gây ra miệng khô đắng, người bệnh có cảm giác nóng rát vùng thượng vị.
- Ăn uống không điều độ: Do no đói thất thường hoặc ăn nhiều đồ cay, nóng, chua, lạnh làm tổn thương tỳ vị, làm tỳ mất kiện vận, vị mất hoà giáng, khí cơ trở trệ cũng gây đau thượng vị, bệnh tình kéo dài sẽ gây tổn thương tới dương khí ở trung tiêu mà dẫn đến tỳ vị hư hàn.
- Tiên thiên bất túc: Do thận khí hư (thận dương khi sinh ra đã bất túc, không nuôi dưỡng được tỳ dương làm tỳ dương hư, gây vị khí ứ trệ và hư); do tỳ vị hư (bẩm tố hư yếu hoặc do làm việc khó nhọc vất vả, hoặc do hàn thấp nội sinh làm cho tỳ vị càng thêm thương tổn).
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để
gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
YHCT chia vị quản thống thành 2 thể chính là can khí phạm vị và tỳ vị hư hàn.
Thể can khí phạm vị được chia làm ba thể nhỏ là khí trệ, hỏa uất và huyết ứ.
1. Thể can khí phạm vị
1.1. Thể khí trệ
* Triệu chứng: Đau bụng vùng thượng vị thành cơn, đau lan ra mạn sườn, có khi đau lan ra sau lưng, bụng đầy chướng nhiều và ấn đau (cự án), hay ợ chua, ợ hợi, khi ợ hơi được thì đỡ đau. Chất lưỡi hơi đỏ, rêu lưỡi trắng hoặc hơi vàng mỏng. Mạch huyền.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực.
- Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh ở can, vị (can khí phạm vị).
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp: Sơ can lý khí.
* Phương:
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Sài hồ sơ can thang
Sài hồ 12g                                                      Xuyên khung 08g
Chỉ xác 08g                                                     Hương phụ 08g
Bạch thược 12g                                              Trần bì 08g
Cam thảo 06g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Lá khôi 20g                                                       Bồ công anh 20g
Khổ sâm cho lá 16g                                          Hương phụ 08g
Hậu phác 08g                                                   Uất kim 08g
Cam thảo nam 16g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
+ Hoặc dùng Cao Dạ cẩm:
Dạ cẩm 300g                                                     Đường 900g
Chế thành cao hoặc siro, mỗi ngày uống lượng tương đương 20g Dạ cẩm.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm: Châm tả các huyệt:
Trung quản (CV.12)                                            Thiên khu (ST.25)
Can du (BL.18)                                                   Thái xung (LR.3)
Túc tam lý (ST.36)                                               Lương khâu (ST.34) 
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Các kỹ thuật châm: Điện châm, điện mãng châm, ôn điện châm, ôn châm.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Nhĩ châm: Châm các điểm: Dạ dày, Can, Giao cảm, Thần môn.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Thủy châm các huyệt:
Trung quản (CV.12)                                        Cự khuyết (CV.14)
Túc tam lý (ST.36)                                          Kỳ môn (LR.14)
Nội quan (PC.6)                                             Dương lăng tuyền (GB.34)
+ Thủy châm 1 lần/ngày, mỗi lần thủy châm vào 2 - 3 huyệt, 10 - 15 ngày/liệu trình.
+ Sử dụng các thuốc có chỉ định tiêm bắp, tùy từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc lựa chọn thuốc phù hợp với chẩn đoán.
- Cấy chỉ: Có thể cấy chỉ vào các huyệt:
Cự khuyết (CV.14)                                        Trung quản (CV.12)
Kỳ môn (LR.14)                                             Tam âm giao (SP.6)
Túc tam lý (ST.36)                                         Nội quan (PC.6)
Dương lăng tuyền (GB.34)                            Can du (BL.18)
Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Sau 7 - 14 ngày chỉ tự tiêu có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.
- Xoa bóp bấm huyệt: Thực hiện các động tác:
+ Người bệnh nằm ngửa: Xoa, day, miết vùng bụng theo chiều kim đồng hồ. Ấn các huyệt:
Chương môn (LR.13)                                    Trung quản (CV.12)
Lương môn (ST.21)                                       Thiên khu (ST.25)
Hợp cốc (LI.4)                                                Thủ tam lý (LI.10)
Túc tam lý (ST.36)                                          Thái bạch (SP.3) 
Lương khâu (ST.34)
+ Người bệnh nằm sấp: Xát, xoa vùng lưng từ đốt sống D7 trở xuống. Ấn các huyệt Can du (BL.18); Tỳ du (BL.20); Vị du (BL.21)
Xoa bóp bấm huyệt 30 phút/lần/ngày, 10 - 15 ngày/liệu trình.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
1.2. Thể hỏa uất
* Triệu chứng: Đau thượng vị nhiều, đau nóng rát, cự án. Ợ chua nhiều, miệng khô đắng. Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng. Mạch huyền sác.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh ở can, vị (can khí phạm vị).
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp: Sơ can tiết nhiệt.
* Phương:
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương:
+ Sài hồ sơ can thang gia thêm Xuyên luyện tử 6g, Ô tặc cốt 16g.
+ Hoặc bài Hóa can tiễn hợp với Tả kim hoàn
Thanh bì 08g                                     Trần bì 06g
Bạch thược 12g                                 Đan bì 08g
Chi tử 08g                                         Trạch tả 08g
Thổ bối mẫu 06g                               Hoàng liên 08g
Ngô thù du 02g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Lá khôi 500g                                     Bồ công anh nam 250g
Rễ chút chít 100g                             Nhân trần 100g 
Lá khổ sâm 50g
Các vị sấy khô tán bột mịn, ngày uống 24 – 32g, hãm nước sôi lấy nước trong uống.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm tả các huyệt như thể Khí trệ và gia thêm:
Nội đình (ST.44); Hợp cốc (LI.4); Nội quan (PC.6)
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Nhĩ châm, thủy châm, xoa bóp bấm huyệt: Như thể Khí trệ.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
1.3. Thể huyết ứ
* Triệu chứng: Đau dữ dội ở một vị trí nhất định vùng thượng vị, cự án. Trên lâm sàng chia thành 2 trường hợp: thực chứng và hư chứng.
- Thực chứng: Nôn ra máu, đi ngoài phân đen, môi đỏ lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng. Mạch huyền sác hữu lực (bệnh thể cấp).
- Hư chứng: Nếu chảy máu nhiều kèm theo sắc mặt nhợt nhạt, người mệt mỏi, môi nhợt, chân tay lạnh, ra mồ hôi, chất lưỡi bệu có ứ huyết, rêu lưỡi nhuận. Mạch hư đại hoặc tế sáp (bệnh thể hoãn).
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực (Thực chứng) hoặc Lý hư trung hiệp thực (Hư chứng).
- Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh ở can, vị (can khí phạm vị).
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp điều trị
- Thực chứng: Thông lạc hoạt huyết hay lương huyết chỉ huyết.
- Hư chứng: Bổ huyết chỉ huyết.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
+ Thực chứng:
- Cổ phương: Thất tiếu tán
Ngũ linh chi, Bồ hoàng lượng bằng nhau.
Hai vị thuốc tán bột mịn, trộn đều. Mỗi ngày uống 8 - 12g, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Sinh địa 40g Cam thảo 06g
Hoàng cầm 12g Bồ hoàng sống 12g
Trắc bách diệp 16g Chi tử 08g
Tất cả làm thang sắc uống cùng A giao (nướng) 8g, ngày 1 thang chia 2 lần.
Riêng vị thuốc A giao hòa vào nước sắc để uống, không cho vào sắc cùng.
+  Hư chứng:
- Cổ phương: Hoàng thổ thang gia giảm:
Đất lòng bếp (Hoàng thổ) 10g                             Địa hoàng 12g 
A giao 12g                                                           Cam thảo 12g
Phụ tử chế 12g                                                   Hoàng cầm 12g
Bạch truật 12g                                                     Đảng sâm 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần. Riêng vị thuốc A giao hòa vào nước sắc để uống, không cho vào sắc cùng.
+ Hoặc dùng bài Tứ quân tử thang gia vị:
Đảng sâm 16g                                                    Hoàng kỳ 12g
Bạch truật 12g                                                    A giao 08g
Bạch linh 12g                                                     Cam thảo 06g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần. Riêng vị thuốc A giao hòa vào nước sắc để uống, không cho vào sắc cùng.
+ Nếu sau khi cầm máu người bệnh sắc mặt nhợt nhạt, hoa mắt chóng mặt, chất lưỡi nhợt. Mạch hư tế, có thể dùng bài Điều doanh liễm can ẩm.
A giao (nướng) 08g                                           Bạch thược 12g
Câu kỷ tử 12g                                                    Đương qui 12g
Mộc hương 06g                                                 Ngũ vị tử 06g
Phục linh 12g                                                    Táo nhân 08g
Trần bì 06g                                                        Xuyên khung 10g
Đại táo 12g                                                       Sinh khương 06g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần. Riêng vị thuốc A giao hòa vào nước sắc để uống, không cho vào sắc cùng.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Đảng sâm 16g                                                  Kê huyết đằng 12g
Hoài sơn 12g                                                    Rau má 12g
Ý dĩ 12g                                                            Cam thảo dây 12g
Hà thủ ô 12g                                                     Đỗ đen sao 12g
Huyết dụ 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm:
+ Thực chứng châm tả:
Can du (BL.18)                                                Tỳ du (BL.20)
Thái xung (LR.3)                                              Huyết hải (SP.10) 
Hợp cốc (LI.4)
+ Hư chứng ôn châm hoặc cứu:
Can du (BL.18)                                                Tỳ du (BL.20)
Tâm du (BL.15)                                               Cao hoang (BL.43)
 Cách du (BL.17)
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Nhĩ châm, thủy châm, cấy chỉ, xoa bóp bấm huyệt: Như thể Khí trệ.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2. Thể tỳ vị hư hàn
* Triệu chứng: Đau thượng vị âm ỉ, đau liên miên, nôn nhiều nôn ra nước trong, gặp lạnh đau tăng, khi đau thích xoa bóp, chườm nóng. Kèm theo sợ lạnh, tay chân lạnh, ăn kém, thích ăn đồ ấm nóng. Bụng đầy thường xuyên, đại tiện lỏng nát. Chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi trắng. Mạch trầm nhược.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư hàn.
- Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh ở tỳ, vị (tỳ vị hư hàn).
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp: Ôn trung kiện tỳ.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Cổ phương: Hoàng kỳ kiến trung thang
Hoàng kỳ 16g                                    Sinh khương 06g
Cam thảo 06g                                    Bạch thược 08g
Hương phụ 08g                                 Quế chi 08g
Đại táo 12g                                        Mạch nha 30g
Tất cả các vị thuốc trừ Mạch nha sắc lấy nước bỏ bã, hòa với Mạch nha uống khi còn ấm, ngày 1 thang chia 2 lần.
- Nghiệm phương:
Bố chính sâm 12g                             Bán hạ chế 06g
Lá khôi 20g                                       Sa nhân 10g
Gừng 04g                                          Trần bì 06g
Vỏ rụt (Nam mộc hương) 10g Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
• Điều trị không dùng thuốc:
- Châm: Châm bổ và/hoặc cứu:
Trung quản (CV.12)                          Thiên khu (ST.25)
Tỳ du (BL20)                                     Vị du (BL.21)
Quan nguyên (CV.4)                         Khí hải (CV.6)
Túc tam lý (ST.36)                            Chương môn (LR.13)
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Nhĩ châm: Châm các điểm: Dạ dày, Tỳ, Giao cảm, Thần môn.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Thủy châm:
Tỳ du (BL.20)                                   Cự khuyết (CV.14)
Nội quan (PC.6)                               Tam âm giao (SP.6)
Chương môn (LR.13)                       Vị du (BL.21)
Túc tam lý (ST.36)                           Thiên khu (ST.25)
+ Thủy châm 1 lần/ngày, mỗi lần thủy châm vào 2 - 3 huyệt, từ 10 đến 15 ngày/liệu trình.
+ Sử dụng các thuốc có chỉ định tiêm bắp, tùy từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc lựa chọn thuốc phù hợp với chẩn đoán.
- Cấy chỉ: có thể cấy chỉ vào các huyệt:
Cự khuyết (CV.14)                          Chương môn (LR.13)
Thiên khu (ST.25)                           Túc tam lý (ST.36)
Tam âm giao (SP.6)                        Nội quan (PC.6)
Tỳ du (BL.20)                                  Vị du (BL.21)
Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Sau từ 7 đến 14 ngày chỉ tự tiêu có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.
- Xoa bóp bấm huyệt: Giống như thể Khí trệ.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
IV. KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị cần chú ý đến nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ. Nếu bệnh do sử dụng các thuốc chống viêm non-steroid hoặc do sử dụng rượu, cần dừng thuốc và bỏ rượu.
- Kết hợp với việc điều chỉnh chế độ ăn, sinh hoạt, tránh các stress có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh.
2. Điều trị cụ thể
1.1. Điều trị dùng thuốc
Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:
* Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày:
- Các muối Bismuth.
- Sucralfate.
- Các loại prostaglandin E1, E2 (Misoprostol, Enprostol).
* Các thuốc trung hoà acid.
* Thuốc kháng tiết acid:
- Thuốc ức chế thụ thể H2 ở màng tế bào thành (H2 receptor antagonist).
- Thuốc ức chế bơm proton H+/K+ ATPase ở màng tế bào thành (PPI - Proton pump inhibitor).
* Các thuốc diệt HP:
- Kháng sinh.
- Các muối Bismuth.
1.2. Điều trị không dùng thuốc
- Điều chỉnh chế độ ăn: Ăn chia thành nhiều bữa nhỏ, tránh để cơ thể quá đói. Tránh ăn các thực phẩm kích thích như gia vị cay, nóng, chua… hoặc thức ăn quá mặn. Không sử dụng rượu, bia, thuốc lá, các chất kích thích như chè đặc, cà phê…
- Tránh sử dụng các thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày như Aspirin, thuốc chống viêm non-steroid, steroid…
* Lưu ý khi điều trị:
- Cần hỏi tiền sử dùng thuốc của người bệnh. Không lạm dụng thuốc chống viêm non- steroid và steroid. Khi có triệu chứng của VDDTT nghi ngờ chảy máu cần dừng thuốc giảm đau chống viêm và chỉ định nội soi dạ dày cấp cứu để can thiệp cầm máu (kẹp clip, tiêm cầm máu, argon plasma) nếu cần thiết.
- Nếu điều trị nội khoa kết hợp cầm máu qua nội soi thất bại cần chuyển phẫu thuật.
V. PHÒNG BỆNH
- Thực hiện chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý, tránh stress kéo dài.
- Không uống rượu bia, các chất kích thích như chè đặc, cà phê, không hút thuốc lá, không ăn các đồ cay, nóng, chua...
- Khi có chỉ định dùng thuốc chống viêm non-steroid hoặc steroid cần lưu ý sử dụng các thuốc để bảo vệ niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc ức chế bơm proton…