Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

                                                           13. DI CHỨNG VIÊM NÃO DO VIRUS (ÔN BỆNH)

I. ĐẠI CƯƠNG
         Viêm não có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây nên, gồm các tác nhân do nhiễm vi rút, vi khuẩn, xoắn khuẩn, ký sinh trùng, đơn bào hoặc do các tác nhân không phải nhiễm trùng như tác dụng không mong muốn của thuốc, bệnh hệ thống... Trong đó nguyên nhân do nhiễm trùng là quan trọng và phổ biến nhất, đặc biệt nguyên nhân do vi rút.
        Các vi rút thường gặp gây viêm não: vi rút Arbo (Alphaviruses, Flaviviruses, Bunyaviruses…); vi rút đường ruột: Enterovirus 71 (EV71) gây bệnh tay chân miệng ở trẻ nhỏ và các triệu chứng bệnh lý hệ thần kinh; Vi rút Herpes simplex (HSV-1), vi rút Varicella-zoster (VZV) gây bệnh thuỷ đậu, sau khi khỏi bệnh, vi rút vẫn còn ẩn trong các hạch thần kinh, có thể gây viêm não sau thuỷ đậu;           Các vi rút Beta-Herpes (Cytomegalovirus-CMV); Các vi rút Gamma Herpes (Virut Epstein Barr-EBV); Vi rút quai bị; Các vi rút ít gặp: HIV (Human immuno-deficiency virus), Vi rút sởi, Vi rút Dengue, Vi rút Adeno, Vi rút cúm và Á cúm, Vi rút dại.
Giai đoạn cấp: sốt cao, co giật, hôn mê, dấu hiệu bó tháp, dấu hiệu ngoại tháp, động tác bất thường, dấu hiệu màng não; về tâm thần như lú lẫn, mê sảng và các rối loạn thực vật.
       Giai đoạn di chứng hoặc phục hồi: sau giai đoạn viêm não cấp khoảng 2-6 tuần, có thể để lại nhiều di chứng, biểu hiện chủ yếu là các di chứng về thần kinh và tâm trí:
- Chậm phát triển tâm thần và vận động ở trẻ em.
- Giảm vận động nửa người hoặc tứ chi.
- Thất ngôn, rối loạn ngôn ngữ.
- Động kinh cục bộ hoặc toàn bộ.
- Rối loạn trương lực cơ, run kiểu parkinson.
- Rối loạn cảm xúc, tác phong, tính tình và nhân cách.
- Giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ...
Cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, XQ tim phổi, tổng phân tích nước tiểu, sinh hoá máu...). Ngoài ra có thể xem xét chỉ định thêm tuỳ từng trường hợp:
- Điện não đồ.
- Điện cơ đồ.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI).
Chẩn đoán di chứng viêm não do vi rút: Dựa vào tiền sử, bệnh sử và chẩn đoán mắc viêm não do vi rút trước đó; Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như đã mô tả.
Theo Y học cổ truyền, viêm não thuộc hệ thống các bệnh ôn nhiệt, dịch lệ, thuộc Ôn bệnh của YHCT. Những di chứng để lại sau viêm não là di chứng của ôn bệnh.
II. ĐIỀU TRỊ YHHĐ VÀ PHCN
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị sớm ngay sau khi bệnh nhi đã qua giai đoạn cấp.
- Chủ yếu là phục hồi chức năng và chữa các triệu chứng, biến chứng kèm theo.
2. Điều trị bằng thuốc:
Chủ yếu là điều trị triệu chứng: Tùy theo triệu chứng có trên lâm sàng:
* Chống rối loạn trương lực cơ và các động tác bất thường:
+  Thuốc giãn cơ: Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: Méphenesin (Decontractyl viên 250mg x 20 - 40mg/kg/ngày); Baclofen; Eperison (Myonal viên 50mg 3 - 5mg/kg/ngày) và Tolperison (Mydocalm viên 50mg, 150mg, 5 - 10mg/kg/ngày).
+ Thuốc chống Parkinson: Có thể sử dụng  một  trong  các  thuốc  sau:  Trihexyphenidyl (Artan viên 2mg, 5mg): uống 0,1 - 0,2mg/kg/ngày, chia làm nhiều lần; Các thuốc chống Parkinson khác: Bromocriptin mesylat (Parlodel); Levodopa/Benserazid (Madopar); Levodopa (L-dopa, DOPA); Peribedil (Trivastal retard viên 50mg); Cognitive (Selegiline viên 5mg, 10mg); Isicom (Carbidopa) viên 275mg)...
* Chống co giật: Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: Phenobacbital 3-5mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc uống; Diazepam 0,3 - 0,5mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, thụt hậu môn hoặc Seduxen viên 5mg uống liều giống tiêm.
+ Chống động kinh và các trạng thái kích động: Thuốc an thần, chống co giật, thuốc chống động kinh (Depakin uống 10 - 20mg/kg/ngày; Tegretol; Trileptal, Kepra... theo chỉ định khám chuyên khoa thần kinh phối hợp).
* Thuốc hạ sốt: Paracetamol 10 - 15mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày; Ibuprofen 10mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày, thuốc hạ sốt có thể uống, đặt hậu môn, truyền tĩnh mạch.
* Chống bội nhiễm: sử dụng kháng sinh thích hợp, tốt nhất chọn theo kháng sinh đồ, trường hợp không có kháng sinh đồ có thể lựa chọn các nhóm kháng sinh phổ rộng: Beta-lactam, Aminoglycosid; Macrolid; Peptid, Lincosamid; các nhóm kháng sinh khác...
* Điều trị táo bón: dùng một trong các thuốc nhuận tràng: Macrogol (Folax); Sorbitol (Microlax, Microlax bébé, Microlism...); bù dịch (nếu cần) (NaCl 0,9%, Glucose 5%, Ringer Lactat...).
* Các thuốc tăng tuần hoàn não, tăng sử dụng oxy và tăng dinh dưỡng tế bào não: Piracetam, Citicolin, Ginkgo Biloba...
Các thuốc chữa triệu chứng thường dùng đến khi hết các triệu chứng cần điều trị.
Tuỳ theo các diễn biến trên lâm sàng trong từng trường hợp mà dùng loại thuốc, nhóm thuốc, liều lượng và đường dùng thích hợp theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
3. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
3.1. Giai đoạn khởi phát và toàn phát
- Mục đích: chống teo cơ, loét do đè ép, phòng ngừa biến dạng khớp, viêm phổi thứ phát…
- Kỹ thuật: thay đổi tư thế, đặt tư thế tốt, vỗ rung phổi, vận động thụ động và chủ động.
3.2. Giai đoạn phục hồi
- Mục tiêu: Ngăn ngừa teo cơ, co rút, biến dạng khớp, duy trì và gia tăng cơ lực, duy trì tầm hoạt động khớp.
- Kỹ thuật:
+ Điện trị liệu: (tham khảo bài Bại não thể co cứng)
+ Vận động:
- Tập vận động theo tầm ở các khớp.
- Các bài tập tạo thuận vận động
- Tư thế nằm, ngồi đúng.
- Vận động tăng tiến từ thụ động đến có trợ giúp và chủ động.
+ Hoạt động trị liệu:
Tập cầm nắm
Kỹ năng sinh hoạt hàng ngày
+ Ngôn ngữ trị liệu:
Kỹ năng giao tiếp sớm
Kỹ năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ
+ Dụng cụ chỉnh hình: nẹp bàn tay, nẹp chân.
3.3. Giai đoạn di chứng
- Mục tiêu: tăng cường cơ lực, vận động chức năng và phòng co rút biến dạng
- Kỹ thuật: vận động trị liệu, điện trị liệu, hoạt động trị liệu, dụng cụ chỉnh hình. 
4. Phẫu thuật chỉnh hình
- Chỉ định khi trẻ bị co rút nặng, tiên lượng sau phẫu thuật trẻ sẽ tốt hơn (ví dụ: co rút gân Achille)
- Lưu ý: sau phẫu thuật trẻ phải được tiếp tục tập VLTL và đeo dụng cụ chỉnh hình
III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
          Trong bệnh học của Y học cổ truyền viêm não được xếp vào Ôn bệnh. Di chứng viêm não là di chứng của Ôn bệnh.
Bệnh lúc đầu thường do ngoại cảm ôn tà gây nên. Viêm não thường phát vào mùa hạ hoặc cuối hạ nên thuộc thử ôn hoặc thấp ôn.
Sau khi qua giai đoạn cấp của bệnh, người bệnh chuyển sang giai đoạn di chứng sau ôn bệnh, nguyên nhân lúc này thường do nội thương: Do sốt cao kéo dài làm âm dịch hao tổn, tinh huyết khô ráo, thủy không dưỡng được mộc, âm hư liên cập đến dương, làm khí huyết đều hư. Nhiệt thường hiệp với thấp, thấp bị nhiệt cô lại thành đàm, bế tắc tâm khiếu, trở trệ mạch lạc, sinh đần độn, không nói, chân tay co cứng hoặc liệt.
Tùy từng thời kỳ sẽ có những nguyên nhân nội thương và biểu hiện lâm sàng khác nhau như sau:
- Thiên về âm hư (thiên về hư chứng): đêm nóng sáng mát, da thịt gầy róc, miệng họng khô, hết sốt mà không có mồ hôi, lòng bàn tay chân nóng và đỏ, đại tiện táo, nước tiểu vàng, môi lưỡi đỏ. Mạch tế sác.
- Nếu âm huyết hư sinh phong (thiên về thực chứng): kích thích quấy khóc, la hét, vật vã, phiền nhiệt, mất ngủ, chân tay co cứng, xoắn vặn, run giật hoặc co giật, chất lưỡi nhợt. Mạch huyền tế.
- Thiên về khí huyết hư (thiên về hư chứng): đàm nhiệt trở trệ mạch lạc, bế tắc tâm khiếu sinh đần độn, khó nói, chân tay co quắp, cứng hoặc liệt, không ngồi không đứng, không đi được, sắc mặt trắng nhợt, chất lưỡi nhợt hoặc tím. Mạch tế sáp.
2. Các thể lâm sàng
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
2.1. Thể âm hư
* Triệu chứng: đêm nóng, sáng mát, hết sốt hoặc chỉ còn sốt nhẹ mà không có mồ hôi. Người gầy, lòng bàn chân tay nóng đỏ. Tinh thần mờ tối, thường nằm yên ít cử động, nhận biết kém. Đại tiện táo, nước tiểu vàng. Miệng họng khô, môi lưỡi đỏ, ít rêu hoặc không rêu. Mạch tế sác.
Nếu âm huyết hư sinh phong trẻ còn thêm quấy khóc, la hét, vật vã, phiền nhiệt, mất ngủ, chân tay co cứng, xoắn vặn, co giật hoặc run giật.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Âm hư/can thận âm hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp:
- Thiên về âm hư: dưỡng âm thanh nhiệt.
- Thiên về âm huyết hư sinh phong: tư dưỡng âm huyết, chỉ kinh phong.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc:
Nếu thiên về âm hư có thể dùng các bài thuốc sau:
- Cổ phương:
+ Thanh hao miết giáp thang gia giảm
Thanh cao  08g                                   Miết giáp 16g 
Tri mẫu 06g
Đan bì 08g                                          Sinh địa 12g   
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
+ Hoặc dùng bài: Đương quy lục hoàng thang gia giảm
Đương quy 06g                                  Hoàng bá 06g
Sinh địa 06g                                       Hoàng cầm 06g
Thục địa 06g                                      Hoàng kỳ 12g
Hoàng liên 06g
Sáu vị đầu liều lượng như nhau, riêng Hoàng kỳ nhiều gấp đôi. Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Bài này dùng khi còn dư nhiệt, chủ trị các trường hợp vừa qua khỏi giai đoạn viêm não cấp tính, còn nhiều rối loạn thần kinh thực vật như sốt nhẹ kéo dài, những trường hợp âm hư hoả vượng đạo hãn nhiều.
+ Khi dư nhiệt đã bớt, trẻ chủ yếu chỉ còn dấu hiệu âm hư, có thể dùng bài: Lục vị địa hoàng thang:
Thục địa 16g                                      Trạch tả 06g
Hoài sơn 08g                                      Bạch linh 06g
Sơn thù 08g                                        Đan bì 06g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
+ Hoặc dùng bài: Tri bá địa hoàng thang
Thục địa 16g                                        Đan bì 06g
Hoài sơn 08g                                       Bạch linh 06g
Sơn thù   08g                                      Trạch tả 06g 
Tri mẫu 08g                                         Hoàng bá 08g
Dùng trong những trường hợp âm hư hoả vượng gây triều nhiệt, đạo hãn, mặt đỏ, miệng môi khô, tâm phiền, đại tiện bí, lưỡi đỏ. Mạch tế sác...
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Trường hợp bệnh nhi viêm não giai đoạn bán cấp, có loạn thần, nuốt thở khó khăn, miệng chảy dãi, họng có tiếng đờm khò khè, chất lưỡi nhợt, rêu cáu bẩn. Mạch hoạt trệ, dùng bài Đạo đàm thang gia giảm:
Bán hạ chế 08g                                   Chỉ thực 08g
Trần bì 08g                                          Thiên nam tinh 06g
Phục linh 08g                                       Cam thảo 04g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Gia giảm: Thường gia Xương bồ 12g, Viễn chí 6g để tăng sức khai khiếu tỉnh thần, Uất kim 6g để thanh nhiệt khai khiếu.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
* Nếu thiên về âm huyết hư sinh phong có thể dùng bài Lục vị quy thược
Thục địa 16g                                       Trạch tả 06g
Hoài sơn 08g                                       Bạch linh 06g
Sơn thù 08g                                         Đan bì 06g
Đương quy 08g                                    Bạch thược 08g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Gia giảm: nếu bệnh nhi:
+ Chân tay co cứng, xoắn vặn nhiều gia Mộc qua 8g để tăng sức thư cân giải cơ.
+ Múa vờn, múa giật nhiều gia Thiên ma 8g, Câu đằng 12g để tăng sức chỉ kinh phong. Hoặc có thể dùng các bài thuốc bổ âm ở trên gia Quy bản 16g, Miết giáp 12g,
Mẫu lệ 12g. Có thể gia Thiên ma, Câu đằng và các vị thuốc an thần như Viễn trí, Thảo quyết minh, Liên nhục...
• Điều trị không dùng thuốc:
* Châm:
- Kỹ thuật: Hào châm hoặc điện châm:
- Thủ thuật: bình bổ bình tả là chính, một số huyệt khác châm tả hoặc bổ, mỗi lần chọn 10-16 huyệt để châm, mỗi ngày châm 1 lần, 15-30 phút.
- Công thức huyệt:
Huyệt toàn thân:
Can du (BL.18)                                   Tam âm giao (SP.6)
Thận du (BL.23)                                  Thái khê (KI.3)
Huyệt tại chỗ:
* Thất vận ngôn: Châm bình bổ bình tả:
Giản sử (PC.5) Thông lý (HT.5) Thượng liêm tuyền
Liêm tuyền (CV.23) Đại chuỳ (GV.14) Bàng liêm tuyền
* Rối loạn nuốt: Châm bình bổ bình tả: Thượng liêm tuyền, Bàng liêm tuyền.
* Rối loạn vận động: Châm bình bổ bình tả các huyệt mặt ngoài chi, Giáp tích đoạn cổ và thắt lưng cùng, Túc tam lý (ST.36), Phong long (ST.40).
* Tay chân co cứng hoặc run, múa giật, múa vờn:
Châm bổ:
Bách hội (GV.20)                             Âm lăng tuyền (SP.9)
Nội quan (IX-6)                                Huyết hải (SP.10)
Thần môn (V-7)                               Tam âm giao (SP.6)
Châm tả:  Thái xung (LR.3)             Dương lăng tuyền (GB.34)
+ Tinh thần đần độn: Châm bổ:
Bách hội (GV.20) Nội quan (PC.6)
Tứ thần thông Thần môn (HT.7)
Ấn đường
+ Liệu trình: 1 lần/ngày x 6 - 8 tuần/đợt x 3 - 5 đợt/năm, giữa các đợt nghỉ 1 - 2 tuần. Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
* Thuỷ châm:
- Thuỷ châm ngày 1 lần vào các huyệt: Túc tam lý, Tý nhu, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Hợp cốc, mỗi lần thuỷ châm vào 2 - 5 huyệt.
- Các thuốc dùng để thuỷ châm: Các thuốc có chỉ định tiêm bắp tuỳ theo từng trường hợp cụ thể theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Liệu trình: Thuỷ châm ngày 1 lần, mỗi lần 2 - 5 huyệt x 4 - 6 tuần hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
* Xoa bóp bấm huyệt:
- Chỉ định: rối loạn trương lực cơ nặng gây co cứng, vặn xoắn các chi và chống các thương tật thứ phát do rối loạn vận động kéo dài (loét dinh dưỡng, cứng khớp vai, háng...).
- Thủ thuật: xoa, day, bóp, bấm huyệt, vờn, vê, vận động khớp của chi bên liệt. Do làm trên người bệnh là trẻ em thể trạng gầy yếu, nên thủ thuật cần nhẹ nhàng, phù hợp với sức chịu đựng của trẻ.
- Liệu trình: 1 lần/ngày, liên tục hàng ngày đến khi hết các rối loạn trương lực cơ và khỏi liệt.
* Cấy chỉ: Sau giai đoạn cấp từ 3 tháng, khi tình trạng toàn thân của trẻ ổn định, xen kẽ giữa các đợt điều trị bằng châm cứu hàng ngày, có thể cấy chỉ cát-gút vào các huyệt.
- Công thức huyệt cấy chỉ: điều chỉnh tuỳ theo các triệu chứng lâm sàng và tình trạng di chứng của trẻ. Mỗi lần cấy chỉ từ 10 - 15 huyệt.
- Liệu trình: Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng trong 2 - 3 tuần, sau 2 - 3 tuần hẹn người bệnh tái khám để có chỉ định thực hiện liệu trình tiếp theo.
Thông thường liệu trình trung bình 4 - 6 lần cấy chỉ.
* Ngoài ra cũng có thể dùng nhĩ châm, điện nhĩ châm, mãng châm, điện mãng châm, điện trường châm, mai hoa châm tuỳ từng trường hợp.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.2. Thể khí âm lưỡng hư (khí huyết hư)
* Triệu chứng: Tinh thần đần độn, không nói (thất vận ngôn), chân tay co cứng hoặc liệt, không ngồi, không đứng, không đi được, sắc mặt lúc trắng lúc đỏ, chất lưỡi nhợt hoặc tím. Mạch tế nhược.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư
- Chẩn đoán tạng phủ: Khí huyết hư
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương)
* Pháp: Bổ khí hoạt huyết, trừ đàm thông lạc, khai khiếu tỉnh thần.
* Phương
• Điều trị bằng YHCT
+ Điều trị bằng thuốc:
-  Cổ phương: Bát trân thang gia giảm
Đảng sâm 08g                                      Hoàng kỳ 08g
Phục linh 08g                                        Thục địa 12g
Đương quy 12g                                     Bạch thược 08g
Bạch truật 12g                                      Cam thảo 04g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Có thể dùng các bài thuốc điều trị thể âm hư như: Lục vị địa hoàng thang, Bát vị tri  bá, Đương quy lục hoàng thang, Thanh hao miết giáp thang gia các vị như:
+ Hoàng kỳ, Đảng sâm: bổ khí
+ Đương quy, Xích thược: dưỡng huyết hoạt huyết.
+ Bán hạ, Nam tinh, Trần bì: trừ đàm thông lạc
+ Quế chi, Tang chi, Tục đoạn: thông kinh lạc
+ Tang ký sinh, Lộc nhung: bổ thận, mạnh gân xương
+ Uất kim, Xương bồ, Viễn trí: trừ đàm, khai khiếu tỉnh thần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
+ Điều trị không dùng thuốc: giống như thể âm hư.
- Các huyệt toàn thân: thêm Tỳ du, Vị du, Túc tam lý, Tam âm giao.
IV. PHÒNG BỆNH
1. Vệ sinh phòng bệnh
* Đối với các vi rút gây bệnh lây qua côn trùng tiết túc như muỗi, ve…cần:
- Thực hiện tốt vệ sinh môi trường, giữ gìn nhà ở sạch sẽ, diệt bọ gậy, muỗi.
- Nằm màn tránh muỗi đốt, sử dụng các biện pháp diệt muỗi trong gia đình.
- Y học cổ truyền: khi có dịch viêm não bùng phát, ở vùng dịch có thể xông khói dược liệu nơi sinh hoạt làm sạch môi trường, đuổi ruồi, muỗi, gián, kiến… để phòng bệnh, bằng:
Bài 1: Vỏ quýt khô, đốt trong phòng.
Bài 2: Bồ kết phơi khô, hương nhu, gỗ thơm, vỏ bưởi, bã mía... đốt tạo khói trong nhà.
Bài 3: Vỏ bưởi, lá náng hoa trắng, bèo cái, cây ngải hoa vàng hoặc thanh cao phơi khô, đốt tạo khói.
Tinh dầu sả hoặc tinh dầu bạch đàn xanh pha loãng với nước để phun.
* Đối với các vi rút đường ruột, bệnh lây qua đường tiêu hóa và tiếp xúc trực tiếp: vệ sinh cá nhân, rửa tay với xà phòng, đảm bảo an toàn thực phẩm, ăn uống chín.
* Đối với các chủng vi rút gây bệnh lây qua đường hô hấp, thực hiện tốt việc cách ly người bệnh, hạn chế việc tiếp xúc trực tiếp với người bệnh và sử dụng các biện pháp phòng hộ như đeo khẩu trang khi chăm sóc người bệnh.
2. Tiêm vacxin dự phòng
- Tiêm vacxin phòng Viêm não Nhật Bản.
- Tiêm chủng vacxin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu theo lịch tiêm chủng.