Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

                                                                       12. BẠI NÃO TRẺ EM (NGŨ TRÌ)

I. ĐẠI CƯƠNG
        Bại não (cerebral palsy) là trạng thái rối loạn thần kinh trung ương không tiến triển, gây nên do tổn thương não bởi nhiều nguyên nhân, ảnh hưởng vào giai đoạn trước, trong và sau khi sinh đến 5 tuổi, biểu hiện bằng các rối loạn về vận động, trí tuệ, giác quan và hành vi.
       Bại não là một dạng đa tàn tật nặng nề, đứng vị trí hàng đầu trong mô hình tàn tật ở trẻ em. Phát hiện sớm, can thiệp sớm phục hồi chức năng cho trẻ bại não đem lại hiệu quả cao hơn, giảm tỷ lệ tàn tật ở trẻ bại não.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
- Rối loạn vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương, nhưng không phải là hậu quả của một bệnh tiến triển.
- Rối loạn xảy ra từ khi sinh đến 5 tuổi.
- Trí tuệ bình thường hoặc chậm phát triển.
Cận lâm sàng: mang tính hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân
- Siêu âm não qua thóp, CT/MRI sọ não: tìm các tổn thương não.
- Các xét nghiệm hóa sinh, di truyền theo hướng chẩn đoán lâm sàng: để loại trừ bệnh cơ, suy giáp…
- Điện não đồ: không thể thiếu trong chẩn đoán bại não. Hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không, khu trú hoặc toàn thể hoá.
- Chụp X-quang: tìm dị tật cột sống, khớp háng, gối, cổ chân kèm theo.
  Chẩn đoán thể bệnh:
- Bại não thể co cứng: khoảng 75%: Tăng trương lực cơ: Khi ta vận động thụ động tại các khớp trẻ chống lại mạnh. Các cơ cứng, gồng mạnh khiến trẻ vận động khó khăn.
- Bại não thể loạn trương lực/múa vờn: khoảng 15%: Trương lực cơ luôn thay đổi: trẻ lúc gồng cứng, lúc mềm, lúc bình thường. Do bất thường trong kiểm soát cử động nên trẻ khó có tư thế ngồi hoặc dáng đi bình thường.
- Bại não thể thất điều: khoảng 4%: Giảm trương lực cơ toàn thân. Rối loạn điều phối vận động hữu ý.
- Bại não thể liệt nhẽo: rất hiếm gặp. Giảm trương lực cơ toàn thân: Toàn thân mềm nhẽo, cơ lực yếu.
- Bại não thể phối hợp: thường gặp thể co cứng phối hợp với thể múa vờn.
Nguyên nhân:
Nguyên nhân trước sinh:
- Nhiễm độc thai nghén.
- Nhiễm độc: thuốc an thần như gardenal, thuốc chống ung thư, thuốc lá, thuốc phiện, các yếu tố độc hại như thuốc diệt cỏ, trừ sâu 
- Nhiễm vi rút trong 3 tháng đầu mang thai: rubella, cytomegalovirus và toxoplasmosis…
- Bệnh tuyến giáp trạng, đái tháo đường thai kỳ...
- Thiếu oxy não bào thai: do chức năng rau thai bị giảm sút (suy rau thai), bị bóc tách khỏi thành tử cung trước khi sinh (rau bong non) hoặc chảy máu do sai lệch vị trí (rau tiền đạo)... làm giảm lượng oxy cung cấp cho thai nhi.
Nguyên nhân trong khi sinh:
- Đẻ non < 37 tuần, đặc biệt trước 32 tuần và nhất là trước 28 tuần thai.
- Đẻ nhẹ cân: cân nặng khi sinh thấp dưới 2.500g. Một nghiên cứu cho thấy trẻ đẻ non, có cân nặng lúc sinh < 1.500 gram có nguy cơ bại não cao gấp 30 lần so với trẻ sinh đủ tháng (từ 38 đến 42 tuần thai).
- Ngạt hoặc thiếu oxy não khi sinh: chiếm khoảng 10%, do rau thai không cung cấp đủ oxy, dây rốn quấn cổ, ngạt nước ối, nhiễm trùng… Trẻ đẻ ra không khóc ngay, tím tái hoặc trắng bệch phải cấp cứu.
- Đẻ khó: Do khung chậu mẹ hẹp, ngôi ngược, đa ối, đa thai, thai to, rau bong non, vỡ ối sớm, nhiễm độc thai nghén nặng, mẹ có bệnh tim/thận…, dùng kẹp lấy thai, hút thai, đẻ chỉ huy.
Nguyên nhân sau khi sinh:
- Bất đồng nhóm máu Rh, ở Việt Nam rất hiếm gặp vì tỷ lệ mang Rh (-) cực kỳ hiếm, hay gặp hơn bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và thai nhi.
- Vàng da nhân: Do sự tích tụ trong máu quá mức của bilirubin. Sắc tố này có thể vượt qua hàng rào máu – não và lắng đọng chủ yếu ở các nhân nền của não, gây bại não thể múa vờn.
- Xuất huyết não do thiếu Vitamin K ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi.
        Theo Y học cổ truyền, bại não thuộc chứng Ngũ trì. Ngũ trì là 5 chứng chậm: chậm mọc tóc, mọc răng, chậm biết đi, chậm nói, chậm khôn. Bệnh chủ yếu do thận  tiên thiên bất túc và hậu thiên nuôi dưỡng không đầy đủ và được chia làm 3 thể:
- Can thận bất túc
- Tâm tỳ hư
- Đàm ứ trở trệ
II. ĐIỀU TRỊ YHHĐ VÀ PHCN
1. Bại não thể co cứng
1.1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Giảm trương lực cơ, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.
- Phá vỡ, ức chế các phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu…)
- Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích sự phát triển vận động thô theo các mốc: lẫy, ngồi, bò , quỳ, đứng, đi.
- Tăng cường khả năng độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quần áo.
- Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ, tư duy.
1.2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
1.2.1.  Vận động trị liệu
+ Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ:
Kiểm soát đầu cổ  Lẫy  Ngồi  Quỳ  Bò  Đứng  Đi  Chạy
+ Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau
• Các bài tập ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý
Tập ức chế và phá vỡ phản xạ bệnh lý là các kỹ thuật ức chế, phá vỡ các phản xạ bệnh lý và phản xạ nguyên thủy nhằm tạo thuận cho quá trình phát triển và vận động của trẻ.
- Kỹ thuật 1: Tạo thuận và chỉnh sửa tư thế bàn tay co, gấp và sấp.
- Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở tư thế nằm
- Kỹ thuật 3: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo tư thế ngồi trên sàn
- Kỹ thuật 4: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo bằng cách đặt trẻ ngồi trong ghế có bộ phận tách chân.
- Kỹ thuật 5: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở trẻ tập đi trong thanh song song
- Kỹ thuật 6: Phá vỡ phản xạ nâng đỡ hữu hiệu
• Các bài tập kiểm soát đầu cổ và thân mình
Trẻ bại não hay gặp các bất thường trong hoạt động kiểm soát đầu cổ và thân mình. Điều này dẫn đến việc trẻ chậm phát triển về vận động ở các mốc  lẫy, ngồi, bò, đứng, đi.
- Kỹ thuật 1: Điều chỉnh đầu về vị trí trung gian ở tư thế nằm ngửa
- Kỹ thuật 2: Tạo thuận nâng đầu bằng tay ở tư thế nằm sấp
- Kỹ thuật 3: Tạo thuận nâng đầu bằng sử dụng gối kê trước ngực
- Kỹ thuật 4: Điều chỉnh đầu cổ về vị trí trung gian ở tư thế nằm sấp trên bóng
- Kỹ thuật 5: Bài tập thăng bằng ngồi trên bóng/bàn nghiêng
- Kỹ thuật 6: Bài tập thăng bằng ngồi trên sàn
• Tập vận động trên bóng
Tập vận động trên bóng là bài tập cải thiện vận động hiệu quả cho trẻ bại não. Các bài tập vận động trên bóng bao gồm:
- Tập kiểm soát đầu cổ, thăng bằng tư thế nằm sấp, nằm ngữa, lẫy
- Tập thăng bằng ngồi trên bóng
- Tập đứng với bóng
- Tập đi với bóng
* Điện trị liệu
Điện thấp tần
 Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
 Chống chỉ định: Bại não có động kinh trên lâm sàng;
Bại não thể co cứng nặng
 Các phương pháp điện thấp tần
+ Galvanic dẫn CaCl2 cổ
- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa kiểm soát được đầu cổ, chưa biết lẫy.
- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng đầu-cổ.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng thắt lưng (L4-5).
- Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30 ngày.
+ Galvanic dẫn CaCl2 lưng
- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biết ngồi)
- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng thân.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bả vai.
- Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ngày X 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược toàn thân
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi
- Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
- Kỹ thuật điện cực: 2 cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép hai bên; Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng.
- Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi trên
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nủa người
- Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ tay nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào phần dưới cẳng tay liệt (điểm vận động các cơ gập mặt lòng khớp cổ tay); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng 1/3 giữa (cơ hai đầu) cánh tay.
- Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi dưới
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người
- Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân (Cơ sinh đôi, dép) nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép bên liệt (bắp chân); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng.
- Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngắt quãng( xung chữ nhật hoặc tam giác) khu trú
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng (bàn chân thuổng, bàn tay gập mu quá mức, co rút gập hình thành tại gối...)
- Mục đích: Không phải kích thích lên cơ trực tiếp mà kích thích lên thần kinh bị ức chế. Phương pháp này còn gọi là thể dục trị liệu.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào điểm vận động của cơ định kích thích( Cơ gập mu bàn tay,cơ chày trước,cơ tứ đầu đùi..); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng đầu gần của chi tương ứng (hoặc C4-6 hoặc vùng thắt lưng.)
- Cường độ: dò cường độ và giữ lại ở liều có co cơ tối thiểu.
- Thời gian điều trị:15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
1.2.2. Tử ngoại
- Chỉ định: Bại não có còi xương-suy dinh dưỡng
- Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.
- Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm
- Thời gian: Liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) X 20-30 ngày/đợt
1.2.3. Thuỷ trị liệu
- Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
- Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng
- Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động chủ động.
- Phương pháp: Bồn nước xoáy, bể bơi. Nhiệt độ nước phù hợp với trẻ (36-38oC)
- Thời gian: 20-30 phút
1.2.4. Hoạt động trị liệu
- Mục đích:
+ Tăng khả năng vận động tinh (cầm nắm, với đồ vật, …)
+ Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
- Các kỹ thuật hoạt động trị liệu
+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng với cầm, buông thả đồ vật…
+ Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt
+ Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng
+ Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.
1.2.5. Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ
* Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếp sớm:
- Mục tiêu của giao tiếp:
+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
+ Học tập.
+ Gửi thông tin.
+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.
- Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:
+ Kỹ năng tập trung
+ Kỹ năng bắt chước
+ Kỹ năng chơi đùa
+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh
+ Kỹ năng xã hội
* Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ:
- Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ.
- Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm
+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ
- Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:
• Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
• Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm, to.
• Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
• Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
• Động viên khen thưởng đúng lúc.
- Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ:
+ Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/chỉ vào các bức tranh.
+ Phương pháp:
• Bước 1:Đánh giá.
• Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt  huấn luyện.
• Bước 3:Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.
1.2.6. Điều trị Oxy cao áp (khi có điều kiện)
1.2.7. Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thích nghi
- Nẹp dưới gối, nẹp trên gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ…
- Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tập đi…
1.2.8. Giáo dục
- Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường
- Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập
- Huấn luyện kỹ năng nhà trường:
+ Kỹ năng trước khi đến đường
+ Kỹ năng nhà trường
1.3. Điều trị thuốc
- Thuốc chống động kinh
- Thuốc điều trị co cứng cơ:
+ Thuốc đường uống: Baclofen,...
+ Thuốc bơm nội tủy: Baclofen, ...
+ Thuốc tiêm: Botulinum toxin nhóm A tiêm các nhóm cơ bị co cứng Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng
Chống chỉ định: Trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều..
Mục đích: giảm trương lực cơ, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng…
Phương pháp: xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ. Xác định điểm vận động, đánh dấu vị trí tiêm.
Tiến hành tiêm: gây tê bề mặt tại vị trí tiêm, pha thuốc tiêm với dung dịch NaCl2 9%o theo đơn vị đóng lọ. Lấy thuốc theo liều lượng tiêm tại mỗi vị trí. Tiêm trực tiếp nội cơ hoặc tiêm qua đầu định vị của máy điện cơ với liều lượng đã được tính toán.
Thuốc khác
+ Calci, Citicolin, Cerebrolysin, ...
1.4. Điều trị ngoại khoa: (khi có chỉ định phù hợp)
- Phẫu thuật chỉnh hình
- Dẫn lưu não thất....
- Cắt chọn lọc thần kinh vận động
2. Bại não thể múa vờn
2.1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Giảm vận động không hữu ý bằng các điểm chủ chốt, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.
- Phá vỡ, ức chế phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu).
- Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích phát triển vận dộng thô theo các mốc: lẫy, ngồi, bò quỳ, đứng , đi.
- Tăng cường khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quần áo…
- Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ tư duy.
2.2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.2.1. Vận động trị liệu
- Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ: Kiểm soát đầu cổ Lẫy  Ngồi  Quỳ  Bò  Đứng  Đi  Chạy
- Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau
* Kỹ thuật 1: Kỹ thuật điều chỉnh tư thế bất thường của trẻ bại não thể  múa vờn có 1 tay gập, 1 tay duỗi hoặc 2 tay gập
- Mục tiêu: Giúp trẻ đưa tay về vị trí trung gian
- Thực hiện
+ Tư thế: Đặt trẻ ngồi trên sàn, kỹ thuật viên ngồi đối diện với trẻ.
+ Hai tay kỹ thuật viên cầm ở hai khuỷu tay của trẻ ở tư thế xoay trong của khớp vai, hơi đưa xuống thấp kéo về phía mình và dần dần nâng tay trẻ lên
* Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ tư thế tay co điển hình
- Mục tiêu: Hạn chế tư thế tay co ở trẻ múa vờn
- Thực hiện:
+ Tư thế: trẻ nằm ngửa
+ Kỹ thuật viên buộc cố định phía trên khuỷu để kéo vai và tay trẻ ra phía trước trong khi 2 khuỷu và cẳng tay trẻ tự do
+ Tiêu chuẩn đạt được: tay trẻ đưa về vị trí trung gian
* Kỹ thuật 3: Kỹ thuật tạo thuận phá vỡ phản xạ cầm nắm bệnh lý
- Mục tiêu: Giúp trẻ xòe tay và cầm nắm dễ dàng
- Thực hiện
+ Tư thế: trẻ ngồi hoặc nằm ngửa.
+ Kỹ thuật viên ngồi cạnh trẻ
+ KTV dùng ngón trỏ vuốt dọc cạnh ngoài bàn tay từ ngón út đến cổ tay
- Tiêu chuẩn đạt: Trẻ duỗi các ngón tay
2.2.2. Điện trị liệu
Điện thấp tần:Là dòng điện một chiều có điện thế không đổi trong thời gian điều trị
* Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
* Chống chỉ định: Bại não có động kinh trên lâm sàng; Bại não thể co cứng nặng
* Các phương pháp điện thấp tần
+ Galvanic dẫn CaCl2 cổ
- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa kiểm soát được đầu cổ, chưa biết lẫy.
- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng đầu-cổ.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng thắt lưng (L4-5).
- Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30 ngày.
+ Galvanic dẫn CaCl2 lưng
- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biết ngồi)
- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng thân.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bả vai.
- Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ ngày x 20-30 ngày.
2.2.3. Tử ngoại
- Chỉ định: Bại não có còi xương –suy dinh dưỡng, Bại não thể nhẽo
- Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.
- Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm
- Thời gian: liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) x 20- 30 ngày/đợt
2.2.4. Thuỷ trị liệu
- Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
- Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng
- Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động có ý thức
- Phương pháp: Bồn nước xoáy Hubbard, bể bơi. Nhiệt độ nước 36-38oC
- Thời gian: 20-30 phút
2.2.5. Hoạt động trị liệu
- Mục đích:
+ Tăng khả năng cầm nắm
+ Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
- Các kỹ thuật Hoạt động trị liệu
+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm đồ vật, kỹ năng với cầm
+ Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt
+ Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng
+ Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.
2.2.6. Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ
* Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếp sớm:
- Mục tiêu của giao tiếp:
+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
+ Học tập.
+ Gửi thông tin.
+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.
- Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:
+ Kỹ năng tập trung
+ Kỹ năng bắt chước
+ Kỹ năng chơi đùa
+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh
+ Kỹ năng xã hội
* Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ:
- Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ.
- Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm
+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ
- Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ (Bài ngôn ngữ trị liệu)
+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:
• Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
• Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm, to.
• Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
• Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
• Động viên khen thưởng đúng lúc.
- Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ:
+ Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/ chỉ vào các bức tranh.
+ Phương pháp:
• Bước 1: Đánh giá.
• Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấn luyện (Xem trang 126 đến trang 183 trong Tài liệu giao tiếp với trẻ em).
• Bước 3: Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.
2.3. Các điều trị khác
2.3.1. Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thích nghi
- Nẹp dưới gối, nẹp trên gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ…
- Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tập đi…
2.3.2. Giáo dục
- Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường
- Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập
- Huấn luyện kỹ năng nhà trường:
+ Kỹ năng trước khi đến trường
+ Kỹ năng nhà trường
3. Bại não thể phối hợp
3.1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Giảm vận động không hữu ý bằng các điểm chủ chốt.
- Điều chỉnh trương lực cơ, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.
- Phá vỡ, ức chế các phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu…)
- Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích sự phát triển vận động thô theo các mốc: lẫy, ngồi, bò , quỳ, đứng, đi.
- Tăng cường khả năng độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quần áo.
- Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ, tư duy.
3.2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
3.2.1. Vận động trị liệu
- Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ:
Kiểm soát đầu cổ  Lẫy  Ngồi  Quỳ  Bò  Đứng  Đi  Chạy
- Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau
3.2.2. Các bài tập ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý
Tập ức chế và phá vỡ phản xạ bệnh lý là các kỹ thuật ức chế, phá vỡ các phản xạ bệnh lý và phản xạ nguyên thủy nhằm tạo thuận cho quá trình phát triển và vận động của trẻ.
* Kỹ thuật 1: Tạo thuận và chỉnh sửa tư thế bàn tay co, gấp và sấp.
- Mục tiêu: Duỗi ngửa tay và xoay ngoài, bàn tay mở ra.
- Thực hiện
+ Tư thế: Đặt trẻ ngồi trên sàn, kỹ thuật viên ngồi đối diện với trẻ.
+ Một tay kỹ thuật viên giữ cố định dưới khuỷu, một tay nắm bàn tay của trẻ, nâng lên ngang vai duỗi khuỷu, xoay ngửa cẳng tay và lòng bàn tay.
- Tiêu chuẩn đạt: Tay trẻ duỗi thẳng, khớp vai xoay ngoài, bàn tay mở.
* Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở tư thế nằm
-Mục tiêu: phá vỡ phản xạ duỗi chéo.
- Thực hiện:
+ Tư thế: trẻ nằm ngửa, người thực hiện kỹ thuật ngồi phía dưới chân trẻ.
+ Hai tay kỹ thuật viên đặt trên khớp gối trẻ làm động tác dạng và xoay ngoài hai chân.
- Tiêu chuẩn đạt: Chân trẻ dạng và xoay ngoài.
* Kỹ thuật 3: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo tư thế ngồi trên sàn
- Mục tiêu: phá vỡ phản xạ duỗi chéo
- Thực hiện
+ Tư thế: trẻ ngồi, người thực hiện kỹ thuật ngồi sau lưng trẻ
+ Hai tay người thực hiện kỹ thuật nắm mặt trong của khớp gối dạng 2 chân của trẻ và xoay ngoài.
- Tiêu chuẩn đạt:Trẻ ngồi với chân dạng và xoay ngoài
* Kỹ thuật 4: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo bằng cách đặt trẻ ngồi trong ghế có bộ phận tách chân:
- Mục tiêu: phá vỡ phản xạ duỗi chéo
- Thực hiện
+ Tư thế: trẻ ngồi trong ghế đặc biệt (ghế bại não)
+ Bế trẻ đặt ngồi vào ghế với 2 chân dạng ở 2 bên bộ phận tách chân, lưng phải thẳng, đùi vuông góc với thân, cẳng chân vuông góc với đùi, bàn chân đặt bằng ở trên bộ phận đặt chân.
- Tiêu chuẩn đạt:Trẻ ngồi thẳng với chân tách dạng sang 2 bên, xoay ngoài.
* Kỹ thuật 5: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở trẻ tập đi trong thanh song song
- Mục tiêu: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo
- Thực hiện
+ Tư thế: Trẻ đứng bám trong thanh song song.
+ Dùng “bàn xương cá” có một thanh gỗ ở giữa để tách hai chân, hướng dẫn trẻ đi đặt chân vào đúng từng ô hoặc dùng 1 đoạn gỗ/tre dài buộc cao đến mức khớp gối của trẻ. Cho trẻ đi với 2 chân dạng sang 2 bên của đoạn gỗ/tre. Với trẻ múa vờn cần phải đeo bao cát vào khớp gối và cổ chân. Có thể sử dụng gối tròn hoặc gối tam giác đặt giữa hai chân.
- Tiêu chuẩn đạt: Trẻ đi với chân dạng, xoay ngoài.
* Kỹ thuật 6: Phá vỡ phản xạ nâng đỡ hữu hiệu
- Mục tiêu: giúp trẻ gập gối, háng, cổ chân dễ dàng.
- Thực hiện
+ Tư thế: Trẻ nằm ngửa, người thực hiện kỹ thuật ngồi ở phía chân trẻ.
+ Kỹ thuật viên một tay đỡ sau gối, một tay đỡ phía gân gót và bàn chân.
Gập háng, gối, bàn chân.
- Tiêu chuẩn đạt: Trẻ gập bàn chân dễ dàng.
3.2.3. Các bài tập kiểm soát đầu cổ và thân mình
Trẻ bại não hay gặp các bất thường trong hoạt động kiểm soát đầu cổ và thân mình. Điều này dẫn đến việc trẻ chậm phát triển về vận động ở các mốc  lẫy, ngồi, bò, đứng, đi.
* Kỹ thuật 1: Điều chỉnh đầu về vị trí trung gian ở tư thế nằm ngửa
- Mục đích: giúp trẻ không bị ưỡn đầu cổ ra sau quá mức.
- Tiến hành:
+ Tư thế: Trẻ nằm ngửa, kỹ thuật viên ngồi phía dưới chân trẻ.
+ Đặt 2 tay đỡ lấy đầu trẻ phần sau chẩm. Nâng đầu trẻ lên đồng thời tỳ 2 cẳng tay xuống 2 vai trẻ.
- Tiêu chuẩn đạt: Cổ trẻ mềm hơn, đỡ ưỡn ra sau..
* Kỹ thuật 2: Tạo thuận nâng đầu bằng tay ở tư thế nằm sấp
- Mục đích: Làm khoẻ nhóm cơ duỗi cổ và thân mình .
- Tiến hành:
+ Tư thế: Trẻ nằm sấp có 1 gối nhỏ dưới ngực, kỹ thuật viên ngồi bên cạnh
+ Một tay cố định trên mông trẻ. Tay kia dùng ngón trỏ và ngón giữa ấn day dọc các gai ngang các đốt sống từ C7 - S1.
- Tiêu chuẩn đạt :Trẻ nâng đầu và ngực cao hơn, giữ được tư thế đó 30 giây đến 1 phút.
* Kỹ thuật 3: Tạo thuận nâng đầu bằng sử dụng gối kê trước ngực
- Mục đích : Làm khoẻ nhóm cơ duỗi cổ và thân.
- Tiến hành:
+ Tư thế: Trẻ nằm sấp với một gối tam giác nhỏ kê ở ngực, 2 tay hướng ra trước với cánh tay chống vuông góc với khớp vai, khuỷu gập vuông góc với cẳng tay quay sấp. Kỹ thuật viên ngồi cạnh trẻ.
+ Một tay kỹ thuật viên cố định chắc ở mông trẻ, tay kia dùng đồ chơi kích thích phía trước trên đầu để trẻ nâng đầu về phía trước.
- Tiêu chuẩn đạt: Trẻ nâng đầu và ngực cao hơn, giữ được tư thế đó 30 giây - 1phút.
* Kỹ thuật 4: Điều chỉnh đầu cổ về vị trí trung gian ở tư thế nằm sấp trên bóng
- Mục đích: Làm khoẻ nhóm cơ duỗi cổ và thân mình.
- Tiến hành:
+ Tư thế: Trẻ nằm sấp trên bóng tròn, hai chân dạng, duỗi khớp gối và xoay ngoài. Kỹ thuật viên ngồi hoặc quì phía chân trẻ. Hai tay kỹ thuật viên giữ hai khớp gối của trẻ. Từ từ lăn bóng ra trước, lùi lại và sang hai bên. Đặt đồ chơi phía trước mặt trẻ để khuyến khích trẻ ngẩng đầu, nâng thân và với hai tay về phía trước.
- Tiêu chuẩn đạt: Trẻ có thể nâng đầu cổ, duỗi thân mình và với tay về phía trước.
* Kỹ thuật 5: Bài tập thăng bằng ngồi trên bóng/bàn nghiêng
- Mục đích: Tăng khả năng giữ thăng bằng tư thế ngồi .
- Tiến hành:
+ Tư thế: trẻ ngồi trên bóng/bàn nghiêng.
+ Kỹ thuật viên đứng hoặc ngồi phía sau trẻ. Hai tay kỹ thuật viên giữ chắc 2 bên hông trẻ,đẩy bóng/bàn nghiêng sang phải, trái, trước, sau để trẻ tập quen với việc giữ thăng bằng khi điều chỉnh tư thế. Khi trẻ quen dần và có khả năng điều chỉnh thì giảm dần trợ giúp 2 bên hông của trẻ.
- Tiêu chuẩn đạt: Trẻ có thể giữ thăng bằng khi bị nghiêng sang các phía.
* Kỹ thuật 6: Bài tập thăng bằng ngồi trên sàn
- Mục đích: Tăng khả năng thăng bằng của trẻ.
- Tiến hành:
+ Tư thế: trẻ ngồi thoải mái trên sàn.
+ Kỹ thuật viên ngồi phía sau trẻ, hai tay hoặc 1 tay của kỹ thuật viên đẩy vào vai trẻ từ trước ra sau hoặc ngược lại, từ phải sang trái hoặc ngược lại, xoay thân trẻ từ phải sang trái hoặc ngược lại.
- Tiêu chuẩn đạt: Trẻ có thể giữ thăng bằng ở tư thế ngồi khi bị nghiêng hoặc xoay sang các phía
3.2.4. Tập vận động trên bóng
Tập vận động trên bóng là bài tập cải thiện vận động hiệu quả cho trẻ bại não
Các bài tập vận động trên bóng bao gồm:
* Tập kiểm soát đầu cổ, thăng bằng tư thế nằm sấp, nằm ngữa, lẫy
- 1 kỹ thuật viên hoặc cha/mẹ trẻ giữ bóng
- Kỹ thuật viên đặt trẻ nằm sấp trên bóng.
- Kỹ thuật viên đứng hoặc ngồi trên ghế phía sau bệnh nhân 2 tay cố định 2 khớp gối hoặc cố định tại hông.
- Đưa bóng ra trước, ra sau, sang 2 bên hoặc lẫy trên bóng.
- Mỗi lần tập 15-20 phút, ngày tập 2-3 lần.
* Tập thăng bằng ngồi trên bóng
- 1 kỹ thuật viên hoặc cha/mẹ trẻ giữ bóng
- Đặt trẻ ngồi trên bóng
- Kỹ thuật viên đứng hoặc ngồi trên ghế sau bệnh nhân 2 tay cố định tại hông trẻ.
- Đu đưa bóng nhẹ nhàng ra trước, ra sau và sang 2 bên.
- Mỗi lần tập 15-20 phút, ngày tập 2-3 lần.
* Tập đứng với bóng
- 1 kỹ thuật viên hoặc cha/mẹ trẻ giữ bóng
- Kỹ thuật viên đặt trẻ đứng bám vào bóng
- Kỹ thuật viên đứng hoặc ngồi trên ghế phía sau bệnh nhân 2 tay cố định tại hông trẻ và đẩy bóng tiến ra trước rồi lùi lại hoặc sang 2 bên.
- Mỗi lần tập 15-20 phút, ngày tập 2-3 lần.
* Tập đi với bóng
- 1 kỹ thuật viên hoặc cha/mẹ trẻ giữ bóng
- Kỹ thuật viên đặt trẻ đứng bám vào bóng
- Đặt trẻ đứng và đẩy bóng tiến dần về phía trước, trẻ sẽ bám theo bóng tiến về phía trước.
- Mỗi lần tập 15-20 phút, ngày tập 2-3 lần.
3.2.5. Điện trị liệu
Điện thấp tần: Là dòng điện một chiều có điện thế không đổi trong thời gian điều trị.
* Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
* Chống chỉ định: Bại não có động kinh trên lâm sàng;
Bại não thể co cứng nặng
* Các phương pháp điện thấp tần
+ Galvanic dẫn CaCl2 cổ
- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa kiểm soát được đầu cổ, chưa biết lẫy.
- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng đầu-cổ.
- Kỹ thuật điện cực : Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng thắt lưng (L4-5).
- Cường độ:03-0,5mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30 ngày.
+ Galvanic dẫn CaCl2 lưng
- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biết ngồi)
- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng thân.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bả vai.
- Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ ngày X 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược toàn thân
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi
- Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
- Kỹ thuật điện cực: 2 cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép hai bên; Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng.
- Cường độ:03-0,5mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi trên
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nủa người
- Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ tay nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào phần dưới cẳng tay liệt (điểm vận động các cơ gập mặt lòng khớp cổ tay); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng 1/3 giữa (cơ hai đầu) cánh tay.
- Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi dưới
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người
- Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân (Cơ sinh đôi, dép) nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép bên liệt (bắp chân); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng.
- Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngắt quãng( xung chữ nhật hoặc tam giác) khu trú
- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng (bàn chân thuổng,bàn tay gập mu quá mức, co rút gập hình thành tại gối...)
- Mục đích: Không phải kích thích lên cơ trực tiếp mà kích thích lên thần kinh bị ức chế. Phương pháp này còn gọi là thể dục trị liệu 
- Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào điểm vận động của cơ định kích thích (Cơ gập mu bàn tay,cơ chày trước,cơ tứ đầu đùi..); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng đầu gần của chi tương ứng (hoặc C4-6 hoặc vùng thắt lưng.)
- Cường độ: dò cường độ và giữ lại ở liều có co cơ tối thiểu.
-Thời gian điều trị:15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
3.2.4. Tử ngoại
- Chỉ định: Bại não có còi xương - suy dinh dưỡng, Bại não thể nhẽo
- Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.
- Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm
- Thời gian: liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần) X 20- 30 ngày/đợt
3.2.6. Thuỷ trị liệu
- Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
- Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng
- Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động có ý thức
- Phương pháp: Bồn nước xoáy Hubbard, bể bơi. Nhiệt độ nước 36-38oC
- Thời gian: 20-30 phút
3.2.7. Hoạt động trị liệu
- Mục đích:
+ Tăng khả năng cầm nắm
+ Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
- Các kỹ thuật Hoạt động trị liệu
+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm đồ vật, kỹ năng với cầm
+ Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt
+ Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng
+ Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.
3.2.8. Ngôn ngữ trị liệu
* Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếp sớm:
- Mục tiêu của giao tiếp:
+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
+ Học tập.
+ Gửi thông tin.
+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.
- Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:
+ Kỹ năng tập trung
+ Kỹ năng bắt chước
+ Kỹ năng chơi đùa
+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh
+ Kỹ năng xã hội
* Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ:
- Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ.
- Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm
+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ
- Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ (Bài Ngôn ngữ trị liệu)
+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:
• Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
• Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm, to.
• Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
• Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
• Động viên khen thưởng đúng lúc
- Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ:
+ Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/ chỉ vào các bức tranh.
+ Phương pháp:
• Bước 1: Đánh giá.
• Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấn luyện (Xem trang 126 đến trang 183 trong Tài liệu giao tiếp với trẻ em).
• Bước 3: Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.
3.4. Các điều trị khác
3.4.1. Các biện pháo làm giảm co cứng ở trẻ
Phẫu thuật: Sử dụng kỹ thuật cắt bỏ rễ thần kinh chi phối nhóm cơ bị co cứng để phòng ngừa biến dạng chi.
Sử dụng thuốc: các thuốc gây mềm cơ tác động lên cơ hoặc thần kinh chi phối.
3.4.2. Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thích nghi
+ Nẹp dưới gối, nẹp trên gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ…
+ Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tập đi…
3.4.3. Giáo dục
- Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường
- Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập
- Huấn luyện kỹ năng nhà trường:
+ Kỹ năng trước khi đến trường
+ Kỹ năng nhà trường
III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Bệnh chủ yếu do tiên thiên bất túc và hậu thiên nuôi dưỡng không đầy đủ.
Trẻ sinh thiếu tháng thường do “tiên thiên thai bẩm thụ bất túc, nguyên khí hư yếu”. Nếu lại thêm đẻ khó, chuyển dạ kéo dài gây ngạt, nguyên khí càng bị tổn thương. Những trẻ này trong quá trình sinh trưởng và phát dục, bệnh cơ mười phần phức tạp. Thận khí hư yếu, nguồn hóa sinh ra thận tinh bất túc, nguồn sinh hóa cho cốt tủy giảm, làm xương mềm yếu, lưng gối không mạnh, chân mềm rũ không đi đứng được. Thận tinh hư, não tủy bất túc, làm trí khôn giảm sút, tinh thần mờ tối.
Trẻ ngũ trì do tiên thiên bất túc, thường dẫn đến hậu thiên bất điều. Do thận khí hư yếu, mệnh môn hỏa suy không ôn ấm được tỳ dương, làm tỳ không vận hóa được thủy cốc và bổ sung tinh cho thận, tỳ thận đều hư. Ngoài ra, do nuôi dưỡng kém, tinh huyết không đầy đủ, không có nguồn hóa sinh tân dịch, khiến bệnh nặng thêm, gây phát dục chậm, tinh thần chậm chạp.
Mặt khác, thận sinh huyết, huyết được tàng ở can. Khi thận tinh hư tổn, dẫn đến can huyết bất túc và ngược lại. Can chủ cân, can huyết hư làm trẻ chân tay co cứng,
xoắn vặn, không đi được, răng nghiến chặt, có lúc can huyết hư sinh phong thành cơn động kinh.
2. Các thể lâm sàng
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
2.1. Can thận bất túc: Thường gặp trong bại não thể co cứng, thể phối hợp, thể thất điều.
* Triệu chứng: gân xương mềm yếu, phát dục chậm, chậm ngồi, đứng, đi, mọc răng… Chân tay cử động chậm chạp, khi đứng chân co rút, bước không thẳng. Mặt, mắt co kéo, nói ngọng, không rõ tiếng, thóp lâu liền, cổ lưng mềm. Đêm ngủ không yên, dễ lên cơn co giật. Lưỡi nhợt, ít rêu. Mạch trầm tế, chỉ văn nhợt.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư.
- Chẩn đoán tạng phủ: Can thận bất túc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (Tiên thiên bất túc).
* Pháp: Bổ thận ích tủy, dưỡng can cường cân.
* Phương:
• Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Lục vị địa hoàng hoàn
Thục địa 16g                        Bạch linh 08g
Hoài sơn 08g                       Đan bì 06g
Sơn thù 08g                        Trạch tả 06g
Luyện mật làm hoàn ngày uống 8 - 12g/lần x 2 - 3 lần/ngày với nước sôi để nguội hoặc nước muối nhạt.
Hoặc làm thang có thể điều chỉnh liều cho phù hợp, sắc uống ngày 1 thang, chia lần 2 lần.
Gia giảm: Nếu người bệnh:
Răng mọc chậm gia Hà thủ ô 12g, Long cốt 12g, Mẫu lệ 16g.
Chậm biết đi gia Ngưu tất 10g, Đỗ trọng 12g, Tang ký sinh 12g. Cổ gáy mềm yếu gia Kỷ tử 8g, Thỏ ty tử 10g, Ba kích 10g.
Đêm ngủ không yên, dễ kích thích gia Đan sâm 10g, Viễn chí 4g.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
• Điều trị không dùng thuốc:
 Châm:
- Mục tiêu: trừ đàm thông lạc, thư cân, giãn cơ, khai khiếu tỉnh thần.
- Kỹ thuật: hào châm, điện châm, cấy chỉ catgut, trường châm, mãng châm, mai hoa châm...
- Thủ thuật: bình bổ bình tả là chính, một số huyệt châm bổ. Nên sử dụng thủ  thuật châm không lưu kim của nhi khoa.
- Liệu trình:
+ Châm mỗi lần chọn 10 - 16 huyệt để châm 1 lần/ngày x 4 - 6 tuần/liệu trình, giữa các liệu trình nghỉ 2 - 3 tuần.
+ Với trẻ < 3 tuổi, lứa tuổi đang phát triển các mốc vận động cơ bản, cần điều trị tích cực 3 - 4 liệu trình/năm.
- Công thức huyệt: Huyệt theo di chứng:
+ Rối loạn tâm thần:
Bách hội (GV.20) Tứ thần thông
Nội quan (PC.6) An miên
Thần môn (HT.7)
+ Cổ gáy mềm:
Phong phủ (GV.16) Thiên trụ (BL.10)
Phong trì (GB.20)
+ Liệt chi trên:
Kiên tỉnh (GB.21) Thủ tam lý (LI.10) Hợp cốc (LI.4)
Kiên ngung (LI.15) Xích trạch (LU.5) Lao cung
Tý nhu (LI.14) Liệt khuyết (LU.7) Bát tà.
Khúc trì (LI.11) Ngoại quan (TE.5)
+ Liệt chi dưới:
Hoàn khiêu (GB.30) Dương lăng tuyền (GB.34) Giải khê (ST.41)
Phong thị (GB.31) Túc tam lý (ST.36) Thái khê (KI.3)
Lương khâu (ST.34) Âm lăng tuyền (SP.9) Hành gian (LR.2)
Huyết hải (SP.10) Huyền chung (GB.39) Thái xung (LR.3)
Trung đô (LR.6) Tam âm giao (SP.6) Côn lôn (BL.60)
Phong long (ST.40) Dũng tuyền (KI.1) Nội đình (ST.44)
Bát phong
+ Nói khó, chậm nói
+ Chảy dãi nhiều: Địa thương (ST.4); Giáp xa (ST.6).
Huyệt toàn thân:
Á môn (GV.15) Nhĩ môn (TE.21) Thông lý (HT.5)
Liêm tuyền (CV.23) Phong trì (GB.20) Thượng liêm tuyền
Thiên đột (CV.22) Uyển cốt (SI.4) Ngoại kim tân
Phế du (BL.13) Giản sử (PC.5) Ngoại ngọc dịch
Can du (BL.18) Túc tam lý (ST.36) Huyền chung (GB.39)
Thận du (BL.23) Tam âm giao (SP.6)
 Nhĩ châm: châm cách ngày hoặc gài kim nhĩ châm 7-10 ngày/đợt.
- Huyệt chung: não, dưới vỏ.
- Can thận hư tổn: châm vùng Can, thận.
 Thủy châm:
-  Thủy châm ngày 1 lần vào các huyệt: Túc tam lý, Tý nhu, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Hợp cốc, mỗi lần thuỷ châm vào 2-5 huyệt (nên chọn huyệt ở các vùng có thể tiêm bắp).
- Các thuốc dùng để thuỷ châm: Các thuốc có chỉ định tiêm bắp tuỳ theo từng trường hợp cụ thể theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Liệu trình: Thuỷ châm ngày 1 lần, mỗi lần 2 - 5 huyệt x 4-6 tuần hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
 Xoa bóp cổ truyền: Có thể hướng dẫn người chăm trẻ làm, cho kết quả khả quan nếu kiên trì.
+ Véo da cột sống lưng:
Thủ thuật: Véo dọc cột sống lưng.
Tác dụng: tác động đến mạch đốc, tăng cường lưu thông khí huyết, kích thích tiêu hoá và bổ thận.
Cách làm: trẻ nằm sấp trên đùi người làm. Véo da dọc cột sống lưng trẻ, từ cột sống cùng đến đốt sống cổ VII. Véo thành ba đường, một đường chính giữa cột sống, hai đường còn lại ở hai bên cách đường giữa khoảng 1 - 1,5 cm. Mỗi đường véo 3-4 lần. Sau khi làm, da vùng cột sống ửng hồng lên là đạt yêu cầu. Làm cho trẻ 1 lần/ngày, xa bữa ăn, tốt nhất là vào buổi tối trước khi đi ngủ.
 Cấy chỉ:
Có thể cấy chỉ cát-gút vào các huyệt:
- Công thức huyệt cấy chỉ: điều chỉnh tuỳ theo các triệu chứng lâm sàng và tình trạng di chứng của trẻ. Mỗi lần cấy chỉ từ 10 - 15 huyệt.
- Liệu trình: Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng trong 2 - 3 tuần, sau 2 - 3 tuần hẹn người bệnh tái khám để có chỉ định thực hiện liệu trình tiếp theo.
 Xoa bóp bấm huyệt:
- Mục tiêu: thông kinh hoạt lạc, thư cân, giãn cơ.
- Thủ thuật: tùy từng bệnh nhi và thể bệnh mà xoa bóp bổ hay tả.
+ Trẻ còn khỏe, bệnh mới, thể thực xoa bóp tả, ngược chiều kim đồng hồ và ngược đường kinh, nhiều hơn.
+ Trẻ yếu, nằm lâu ngày, thể hư xoa bóp bổ, xuôi đường kinh và chiều kim đồng hồ, nhiều hơn.
Xoa bóp từng chi, chú trọng chi co cứng/teo nhẽo, rồi đến toàn thân.
- Thủ thuật:
+ Tác động lên da: xoa, xát, véo, vỗ, phân, hợp.
+ Tác động lên cơ: day, bóp, lăn, đấm, chặt và vờn.
+ Tác động lên huyệt: bấm, điểm, ấn, day huyệt. Các huyệt dùng như mục thể châm (1.4.2).
+ Tác động lên khớp: vận động các khớp theo tầm vận động của khớp.
Các kinh xoa bóp chủ yếu là Túc thái dương Bàng quang (từ Thừa phù BL.36 đến Côn lôn BL.60) và Túc thiếu dương Đởm (từ Hoàn khiêu (GB.30 đến Huyền chung GB.39).
- Liệu trình: 20 – 30 phút/lần/ngày, 1 - 2 lần/ngày.
+ Thầy thuốc làm: 4 - 6 tuần/đợt x 2 - 3 đợt/năm (trẻ < 3 tuổi làm 3 - 4 đợt/năm), giữa các đợt nghỉ 10-30 ngày.
+ Người chăm trẻ làm: làm liên tục, không nghỉ giữa các đợt.
* Ngoài ra: có thể kết hợp điện nhĩ châm, mai hoa châm...
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.2. Tâm tỳ hư: tương đương bại não thể liệt nhẽo, thể thất điều.
* Triệu chứng: chậm nói, nói ngọng, tinh thần đần độn, tứ chi mềm yếu, cử động chậm chạp, khó khăn, bước đi không thẳng, cơ nhục nhẽo, tóc mọc chậm, vàng, khô thưa. Miệng chảy dãi, nhai bú vô lực, nuốt thức ăn khó khăn, biếng ăn. Lưỡi nhợt bệu, ít rêu. Mạch tế hoãn, chỉ văn nhạt.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư
- Chẩn đoán tạng phủ: Tâm tỳ hư
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (Tiên thiên bất túc và hậu thiên bất điều).
* Pháp: Kiện tỳ dưỡng tâm, bổ ích khí huyết.
* Phương:
• Điều trị bằng thuốc:
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Cổ phương: Điều nguyên tán gia vị
Phục linh 08g Nhân sâm 06g
Bạch thược 08g Phục thần 08g
Bạch truật 12g Thạch xương bồ 08g
Hoài sơn 12g Xuyên khung 06g
Cam thảo 06g Thục địa 10g
Đương quy 10g Hoàng kỳ 12g
Tán bột, ngày uống 4 – 6g, chia sáng chiều. Có thể dùng dạng thang sắc uống, điều chỉnh liều lượng tuỳ từng trường hợp cụ thể.
Gia giảm:
Nếu trẻ chậm nói, tinh thần đần độn gia Viễn chí 4g, Uất kim 4g.
Trẻ tóc mọc chậm, khó dài gia Hà thủ ô 8g, Nhục thung dung 10g, Tang thầm 12g. Trẻ tứ chi mềm yếu gia Quế chi 4g.
Trẻ miệng chảy dãi gia Ích trí nhân 8g.
• Điều trị không dùng thuốc: cơ bản như mục 1.4.2.
 Châm cứu
- Thể châm:
Công thức huyệt toàn thân: châm bổ để dưỡng tâm kiện tỳ:
Tâm du (BL.15) Lương khâu (ST.34)
Tỳ du (BL.20) Huyết hải (SP.10)
Thần môn (HT.7) Thông lý (HT.5)
Nhĩ châm: ngoài huyệt chung châm thêm vùng dạ dày, tim.
 Xoa bóp cổ truyền: cơ bản như mục 1.4.2.
- Véo da cột sống lưng: giống thể can thận bất túc.
- Xoa bóp bấm huyệt toàn thân: các kinh xoa bóp chủ yếu là Mạch Đốc (từ Đại chùy GV.14 đến Trường cường GV.1) và Túc dương minh Vị (từ Bễ quan ST.31 tới Giải khê ST.41).
- Thuỷ châm, nhĩ châm: giống thể 1. Ngoài ra cũng có thể điện nhĩ châm, mai  hoa châm...
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.3. Đàm ứ trở trệ: hay gặp ở trẻ bại não do di chứng viêm não-màng não.
* Triệu chứng: thất ngôn, nghe kém, tinh thần mờ tối, phản ứng chậm chạp. Cử động không tự chủ. Nuốt thở khó khăn, họng có tiếng đờm khò khè. Cứng khớp, cơ nhục mềm nhẽo. Có thể có cơn động kinh. Chất lưỡi bệu có điểm ứ huyết, rêu nhớt. Mạch trầm sáp hoặc hoạt, chỉ văn tối trệ.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý, hư trung hiệp thực.
- Chẩn đoán tạng phủ: Đàm thấp trở trệ.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (Đàm thấp trở trệ kinh lạc).
* Pháp: Trừ đàm khai khiếu, hoạt huyết thông lạc.
* Phương:
• Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Bài “Thông khiếu hoạt huyết thang” kết hợp “Nhị trần thang” gia giảm
Xích thược 12g                                  Hồng hoa 08g
Xuyên khung 06g                               Sinh khương 04g
Đào nhân 08g                                     Thông bạch 03 củ
Đan sâm 10g                                      Bán hạ chế 08g
Bạch linh 10g                                      Trần bì 06g
Cam thảo 06g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Gia Viễn chí 6g, Thạch xương bồ 06g để tăng sức khai khiếu; Uất kim 6 - 8g để tăng  tác dụng hoạt huyết thông lạc.
Nếu người bệnh có:
Tâm can hỏa vượng, kinh giật kêu khóc, gia Hoàng liên 10g, Long đởm thảo 10g. Đại tiện táo gia Đại hoàng 2g để thông phủ.
Nhiệt cực sinh phong gây co giật, gia Quy bản 16g, Thiên ma 12g, Mẫu lệ 12g.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
• Điều trị không dùng thuốc: cơ bản như mục 1.4.2.
 Châm cứu
- Thể châm:
Công thức huyệt toàn thân: châm bổ:
Cách du (BL.17) Huyết hải (SP.10) Túc tam lý (ST.36)
Tỳ du (BL.20) Phong long (ST.40)
Nhĩ châm: ngoài huyệt chung châm thêm vùng dạ dày.
 Xoa bóp cổ truyền:
- Véo da cột sống lưng
- Xoa bóp bấm huyệt toàn thân: xoa bóp chủ yếu là Túc dương minh Vị (từ Bễ quan ST.31 tới Giải khê ST.41) và Thủ thái âm Phế (từ Vân môn I.1 đến Ngư tế I.10). Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
IV. KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Nguyên tắc điều trị
Bại não chưa có thuốc điều trị bệnh, chỉ điều trị triệu chứng. Nên điều trị sớm nhất có thể. Chủ yếu là phục hồi chức năng.
2. Điều trị cụ thể
2.1. Điều trị bằng thuốc:
- Thuốc chữa triệu chứng: thuốc chống động kinh, an thần, tăng cường tuần hoàn não...
- Tiêm thuốc giãn cơ: với các nhóm cơ co cứng quá nhiều, để hỗ trợ tập phục hồi chức năng:
Chỉ định: trẻ bại não thể co cứng, co rút;
Mục đích: giảm trương lực cơ, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng…
Thuốc: Botulinum Toxin nhóm A (BTX-A)
2.2. Điều trị không dùng thuốc:
Phục hồi chức năng nên bắt đầu càng sớm càng tốt, sẽ tránh được các biến dạng co rút cơ, cứng khớp và giúp trẻ phát triển các kỹ năng vận động sớm.
Mục tiêu:
- Giảm trương lực cơ, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.
- Dự phòng thương tật thứ phát: cứng khớp, co rút cơ.
- Phá vỡ, ức chế các phản xạ nguyên thủy: duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu…
- Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích sự phát triển vận động thô theo các mốc lẫy, ngồi, bò, quỳ, đứng, đi.
- Tăng cường khả năng độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, đánh răng rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, thay quần áo.
- Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ, tư duy.
Các phương pháp phục hồi chức năng thường được sử dụng:
- Vận động trị liệu: đóng vai trò quan trọng trong phục hồi chức năng vận động
+ Mục đích: tăng lực cơ, tăng sức chịu đựng, điều hoà sự vận động và tăng hay duy trì tầm vận động khớp.
+ Cách tập: từ từ tăng dần, từ vận động thụ động - vận động chủ động có trợ giúp - vận động chủ động - vận động đề kháng - kéo giãn.
Tập vận động trương lực theo các mốc phát triển vận động thô của trẻ và theo  thể lâm sàng bại não (tạo thuận vận động): kiểm soát đầu cổ - lẫy - ngồi - quỳ - bò - đứng - đi - chạy.
- Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ: gồm huấn luyện kỹ năng giao tiếp sớm và ngôn ngữ trị liệu.
- Hoạt động trị liệu: giúp trẻ có thể hoạt động hàng ngày. Nhằm 3 mục tiêu: tự chăm sóc, học tập/công việc và sinh hoạt giải trí/vui chơi.
Các phương pháp khác: chiếu đèn hồng ngoại (nhiệt trị liệu), điện trị liệu, thủy trị liệu, giáo dục hòa nhập và đặc biệt, dụng cụ chỉnh hình, hướng nghiệp dạy nghề.
V. PHÒNG BỆNH
1. Dự phòng tiên phát:
- Tránh có thai trước tuổi trưởng thành.
- Dinh dưỡng tốt cho bà mẹ trước và trong khi thai nghén.
- Tránh dùng các loại thuốc không cần thiết khi mang thai.
- Khám thai thường quy có thể phát hiện sớm các bệnh lý của bà mẹ và tình trạng bất thường của thai gây tổn thương não của trẻ.
- Tránh các sang chấn sản khoa trong khi sinh.
- Nuôi con bằng sữa mẹ.
- Nâng cao chất lượng cấp cứu trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế.
- Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ.
2. Phòng ngừa thứ phát:
- Khám theo dõi thường quy trẻ sơ sinh có nguy cơ cao hàng quý trong 12 tháng đầu đời có thể phát hiện sớm bại não.
- Trẻ bệnh cần được theo dõi, quản lý lâu dài và điều trị sớm nhất có thể.
Phục hồi chức năng cho trẻ bại não là một việc khó khăn, cần kiên trì, kết hợp lồng ghép với các chương trình khác của nhi khoa như chương trình “Phát hiện và can thiệp sớm”, “Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng”, kết hợp với truyền thông chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em về dinh dưỡng, phòng bệnh, sức khỏe sinh sản…