Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

                                                 14. SUY DINH DƯỠNG THỂ MARASMUS (CAM TÍCH)  

I. ĐẠI CƯƠNG
          Theo Y học hiện đại, suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng bệnh lý mà cơ thể không nhận đủ năng lượng và đạm theo nhu cầu do cung cấp thiếu hoặc do bệnh lý, gây tình trạng trẻ bị giảm cân (gầy mòn), lâu dài dẫn đến chậm phát triển về thể chất và tinh thần.
Nguyên nhân:
- Thiếu kiến thức về dinh dưỡng: Trẻ không được bú sữa mẹ hoặc bú sữa mẹ quá ít trong 6 tháng đầu; Cho ăn dặm không đúng cách; Kiêng khem quá mức khi trẻ bị bệnh.
- Nhiễm trùng: nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu hóa, tai mũi họng, ký sinh trùng đường ruột, như sởi, lỵ, tiêu chảy, viêm phổi, nhiễm giun sán…; Nhiễm khuẩn làm SDD nặng hơn và SDD làm tăng tính cảm thụ với nhiễm khuẩn.
- Các yếu tố thuận lợi: Đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai; Dị tật bẩm sinh: sứt môi hở hàm ếch, tim bẩm sinh...; Bệnh di truyền: Down…; Điều kiện kinh tế xã hội, môi trường: tập quán dinh dưỡng, ô nhiễm môi trường, dịch vụ y tế….
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại SDD: Trẻ có 1 trong 2 điều kiện về nhân trắc: Chu vi vòng cánh tay (MUAC - Middle Upper Arm Circumference) hoặc Cân nặng  theo chiều cao (CN/CC) thấp hơn so với ngưỡng được chẩn đoán SDD:
Trẻ suy dinh dưỡng thể vừa có các biểu hiện sau:
- Chỉ tiêu nhân trắc: Chu vi vòng cánh tay: MUAC từ >115mm đến 125mm (Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào MUAC chỉ áp dụng cho trẻ từ 6 - 59 tháng tuổi)/Hoặc Cân nặng  theo chiều cao (chiều dài): CN/CC từ >-3SD đến -2SD (Qui ước 1SD là 10% cân nặng chuẩn).
- Các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, dễ bỏ sót. Trẻ suy dinh dưỡng nặng có các biểu hiện sau:
- Các chỉ tiêu nhân trắc: chu vi vòng cánh tay: MUAC ≤ 115mm/Hoặc Cân nặng theo chiều cao (chiều dài): CN/CC ≤ -3SD.
- Các triệu chứng lâm sàng: trẻ mất hết mỡ dưới da ở mặt, mông, chi, trẻ gầy đét, mặt hốc hác, mắt trũng, da khô, nhăn nheo. Ngoài ra, trẻ có thể có các triệu chứng thiếu vitamin A (khô mắt, sợ ánh sáng, quáng gà...), vitamin D (còi xương), vitamin B1, B12, Vitamin K.
Theo Y học cổ truyền, suy dinh dưỡng thuộc chứng Cam tích. Cam tích hay còn gọi là Cam chứng là chứng bệnh ở trẻ nhỏ, do nuôi dưỡng không đầy đủ hoặc mắc bệnh lâu ngày làm tổn thương tỳ vị, khí dịch bị hao tổn không thể nuôi dưỡng được tạng phủ, kinh mạch, cân cốt, cơ phu.
Chủ chứng là trẻ gầy yếu, cơ nhục teo nhẽo, bụng ỏng đít beo, sắc mặt nhợt, lông tóc khô gẫy, tinh thần uể oải hoặc phiền nhiễu, ăn uống kém, đại tiện thất thường. Với chủ chứng này, liên hệ với Y học hiện đại, Cam tích tương đương với suy dinh dưỡng độ III của Y học hiện đại. Trên lâm sàng, chứng Cam tích thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh diễn biến kéo dài, ảnh hưởng lên sự phát triển của trẻ, nặng có thể dẫn tới âm kiệt dương thoát, nguy hiểm tính mạng.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
Có nhiều nguyên nhân gây ra Cam tích (Cam chứng): thường do nuôi dưỡng, ăn uống không đúng, không đủ, các bệnh khác ảnh hưởng hoặc tiên thiên bất túc. Vị trí bị bệnh chủ yếu ở tỳ vị nhưng có liên quan tới ngũ tạng.
1. Nuôi dưỡng không đúng
Là nguyên nhân chính, ăn uống không điều độ, no đói thất thường, mẹ cho ăn sai cách, ăn quá nhiều đồ ngọt béo, các chất béo sống lạnh làm cho thực tích lại ở bên trong, tích lâu ngày thành cam. Không có sữa, ăn không đủ chất dinh dưỡng như trẻ sau khi sinh thiếu sữa, sớm cai sữa, ăn kém làm cho dinh dưỡng thiếu, nguồn sinh hóa của tỳ vị thiếu, không đủ nuôi dưỡng toàn thân, lâu ngày thành cam tích.
2. Bệnh tật lâu ngày
Trong quá trình phát triển của trẻ có thể mắc khái thấu, nôn mửa, tả, lỵ, kinh phong, sốt do thời dịch... làm cho tân dịch tổn thương, tỳ vị hư suy, sinh hóa không đủ, âm dịch tiêu thoát, hư hỏa nội tích, khí huyết thiếu mà thành cam tích.
3. Bẩm tố bất túc
Do đẻ sớm, song thai, khi mang thai dùng thuốc làm tổn thương thai nhi làm cho thận khí tiên thiên suy nhược, thai nhi phát triển không tốt, sau khi sinh ra tỳ vị không khỏe, thu nạp thủy cốc tinh hoa không đủ mà thành chứng cam tích.
Nguyên nhân gây ra bệnh tuy không giống nhau, nhưng đều gây bệnh tại tỳ vị, làm cho tỳ vị thương tổn, tân dịch tiêu vong. Tỳ và vị có quan hệ biểu lý, vị chủ thu nạp thủy cốc, tỳ chủ vận hóa chất tinh vi, sinh ra khí huyết, nuôi dưỡng toàn thân. Tỳ vị hư suy, khí huyết sinh hóa không đủ, trên lâm sàng biểu hiện mặt sắc vàng, cơ teo nhẽo, lông tóc khô, ăn uống thất thường, đại tiện rối loạn.
Bệnh có mức nặng nhẹ, tính hư thực khác nhau, khởi đầu do nuôi dưỡng không tốt làm cho tỳ vị vận hóa không được gọi là Cam khí. Tỳ vị hư suy, kiêm có trùng tích thực trệ, làm tổn thương nguyên khí, hư trung hiệp thực, gọi là Cam tích. Tỳ vị âm khí tổn thương, nguyên khí suy kiệt, xuất hiện người gầy khô, gọi là Can cam.
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
1. Cam khí (Tỳ hư)
* Triệu chứng: Người gầy gò, sắc mặt vàng ải, kém tươi nhuận, lông tóc thưa. Ăn uống ít hoặc ăn nhiều dễ đói, tinh thần mệt mỏi, dễ tức giận, đại tiện nát hoặc bí. Chất lưỡi nhợt, rêu mỏng trắng hoặc vàng nhạt. Mạch tế hoặc chỉ văn nhợt.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư.
- Chẩn đoán tạng phủ: Tỳ hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp: Hòa tỳ kiện vận.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Sâm linh bạch truật tán
Đảng sâm 12g                                           Hoài sơn 12g
Bạch linh 08g                                            Liên nhục 12g
Bạch truật 12g                                          Bạch biển đậu 12g 
Sa nhân 04g                                             Cam thảo 04g
Cát cánh 04g                                            Trần bì 04g
Ý dĩ 08g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Bạch truật 12g                                          Ý dĩ 10g
Bạch linh 12g                                            Sa nhân 04g
Hoài sơn 12g                                            Mạch nha 12g
Liên nhục 12g                                           Cam thảo 06g
Bạch biển đậu 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Nghiệm phương: Tư sinh kiện tỳ hoàn gia giảm
Đảng sâm 100g                                         Bạch truật 100g
Liên nhục 100g                                          Bạch linh 100g
Bạch biển đậu 80g                                    Trạch tả 80g
Sa nhân 40g                                              Mạch nha 60g
Hoài sơn 100g                                           Hoắc hương 60g
Ý dĩ 120g                                                   Sơn tra 40g
Tán bột, hoàn viên, uống 10 - 20g/ngày, chia hai lần sáng, chiều.
Có thể dùng dạng thuốc thang sắc uống ngày 1 thang với liều thích hợp theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
Gia giảm: Nếu người bệnh:
Bụng chướng nhiều, ợ hơi, không muốn ăn, rêu lưỡi dày bẩn, nên bỏ Đảng sâm, Bạch truật, Hoài sơn, gia Kê nội kim 12g để tiêu tích.
Đại tiện nát gia Bào khương 4g để ôn vận tỳ dương.
Đại tiện táo gia Thảo quyết minh 6g, Lai phục tử 8g để nhuận tràng thông tiện.
Ăn nhiều mau đói, dễ cáu giận, đêm ngủ không yên giấc gia Hoàng liên 6g, Câu đằng 6g để thanh hỏa trừ phiền.
• Điều trị không dùng thuốc:
+ Châm: Có thể dùng Hào châm
- Huyệt toàn thân:
Chủ huyệt: Tứ phùng: Châm 1 tuần/lần bằng kim tam lăng, nặn ra ít dịch vàng để kích thích tiêu hóa.
Nếu không ra dịch chuyển châm bổ Túc tam lý để kiện tỳ ích khí. Phối huyệt: Châm bổ Trung quản, Thiên khu để bổ tỳ vị.
Liệu trình: Châm 15 - 30/phút/lần x ngày 1 lần x 3 - 4 tuần/đợt, châm trong 3 - 4 đợt liên tục, nếu trẻ không hợp tác có thể sử dụng thủ thuật châm rút kim ngay hoặc bấm huyệt thay thế.
+ Cứu: cứu các huyệt
Trung quản (CV.12)                                        Tỳ du (BL.20)
Thần khuyết (CV.8)                                         Vị du (BL.21)
Thiên khu (ST.25)                                           Đại trường du (BL.25)
Tam âm giao (SP.6)                                        Túc tam lý (ST.36)
Liệu trình: Cứu 15 phút/lần x 1 - 2 lần/ngày, một liệu trình điều trị từ 10 - 15 ngày, có thể tiến hành 2 - 3 liệu trình liên tục.
+ Nhĩ châm: Vùng dạ dày để kích thích tiêu hóa.
+ Xoa bóp: Véo da dọc cột sống lưng để cải thiện tuần hoàn, tăng cường lưu thông khí huyết, kích thích tiêu hóa, làm hàng ngày, mỗi ngày 20 phút x 1 - 2 lần.
Thủ thuật: Véo dọc cột sống lưng.
Tác dụng: tác động đến mạch đốc, tăng cường lưu thông khí huyết, kích thích tiêu hoá và bổ thận.
Cách làm: trẻ nằm sấp trên đùi người làm. Véo da dọc cột sống lưng trẻ, từ cột sống cùng đến đốt sống cổ VII. Véo thành ba đường, một đường chính giữa cột sống, hai đường còn lại ở hai bên cách đường giữa khoảng 1 - 1,5 cm. Mỗi đường véo từ 3 đến 4 lần. Sau khi làm, da vùng cột sống ửng hồng lên là đạt yêu cầu. Làm cho trẻ 1 lần/ngày, xa bữa ăn, tốt nhất là vào buổi tối trước khi đi ngủ.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2. Cam tích
* Triệu chứng: Người gầy, bụng chướng to, nổi gân xanh, sắc mặt vàng tối, lông tóc thưa. Tinh thần hay phiền não, dễ kích động, ngủ không yên, hoặc có các hành động khác thường. Ăn uống ít hoặc nhiều, đại tiện nhiều. Chất lưỡi nhợt, rêu mỏng bẩn. Mạch tế sác.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý, hư trung hiệp thực.
- Chẩn đoán tạng phủ: Tỳ hư tích trệ.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp: Tiêu tích lý tỳ.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Phì nhi hoàn gia giảm
Hoàng liên  40g                                Mạch nha  20g
Thần khúc 40g                                 Binh lang 32g
Mộc hương 20g                               Sử quân tử 20g
Đảng sâm 40g                                 Cam thảo 20g
Bạch linh 32g                                   Bạch truật 32g
Sơn tra 16g
Tán mịn, hoàn với mật lợn tươi, mỗi viên 3g. Uống lúc đói 1 viên/lần x 2 lần/ngày. Trẻ em dưới 3 tuổi giảm liều cho thích hợp. Dưới 1 tuổi không dùng.
Có thể dùng dạng thuốc thang sắc uống ngày 1 thang với liều thích hợp theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
Gia giảm: Nếu người bệnh:
+ Bụng chướng đau nhiều gia Mộc hương 4g, Trần bì 4g.
+ Phiền nhiễu không yên thêm Chi tử 6g, Liên tâm 4g.
+ Đại tiện táo kết thêm Ma nhân 10g.
+ Khát nước uống nhiều, mau đói gia Thạch hộc 8g, Thiên hoa phấn12g.
+ Bụng căng cứng, thể trạng thực gia Lai phục tử 12g.
+  Buồn nôn, nôn gia Trúc nhự 6g, Bán hạ chế 4g.
+ Có tiết tả gia Hoài sơn 8g, Bạch biển đậu 12g để kiện tỳ ích khí; đại tiện phân sống gia Bào khương 2g, Thảo quả 4g.
+ Chất lưỡi đỏ, ít rêu, miệng khát bỏ Hoàng liên, gia Sinh địa 6g. Mạch môn 12g, Thạch hộc 6g.
-  Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
• Điều trị không dùng thuốc: giống như thể cam khí.
3. Can cam (Khí huyết hư)
* Triệu chứng: Người tiêu gầy, vẻ mặt cụ già, da khô, cơ teo, da bọc xương. Tinh thần mệt mỏi, mắt mờ hoặc có màng, tiếng khóc nhỏ yếu, lông tóc khô, bụng lõm lòng thuyền, ngửi không muốn ăn, đại tiện nát hoặc phân khuôn bé, có lúc hạ thân nhiệt, miệng khô. Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi mỏng. Mạch trầm tế.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư.
- Chẩn đoán tạng phủ: Khí huyết hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp: Bổ ích khí huyết.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Bát trân thang gia giảm
Đảng sâm 16g                                Hoàng kỳ 16g
Phục linh 08g                                  Cam thảo 06g
Đương quy 08g                               Bạch thược 08g
Trần bì 06g                                      Bạch biển đậu 12g
Bạch truật 12g                                 Thục địa 12g
Xuyên khung 06g                            Sa nhân 04g
Gia giảm: Nếu người bệnh có:
+ Chân tay lạnh, đại tiện nát bỏ Thục địa, Đương qui; thêm Nhục quế 2g, Bào khương 2g.
+ Đêm ngủ không yên thêm Ngũ vị tử 6g, Dạ giao đằng12g.
+ Mặt tối, chất lưỡi nhạt bỏ Bạch thược, gia Bào khương 2g.
+ Chất lưỡi đỏ khô, rêu lưỡi sáng gia Ô mai 4g, Thạch hộc 6g.
-  Nghiệm phương: Bột cam cóc (của Lương y Nguyễn Trọng Tấn - Theo Đỗ Tất Lợi - Cây thuốc và vị thuốc Việt Nam - NXB Y học 1999 Tr.968):
Bột cóc 10 phần; Bột chuối 14 phần; lòng đỏ trứng gà 2 phần.
Cách chế: Bột cóc chế bằng con cóc sống to, (da đen hoặc vàng đều dùng được, trong dân gian thường dùng loại cóc mắt đỏ) chặt bỏ đầu phía dưới 2 u ở đầu, rồi lọc bỏ da và phủ tạng nhất là trứng cóc, rửa thật sạch tránh dính nhựa cóc, rồi cho vào chảo gang rang cho khô ròn rồi tán bột. Lòng đỏ trứng gà hấp chín sấy khô tán bột. Chuối bỏ vỏ xẻ dọc sấy cho vừa dẻo nhuyễn. Cả 3 thứ trộn đều làm viên 4g/viên, ngày uống 2 lần, mỗi lần 2 viên, dùng liền trong 2-3 tháng.
• Điều trị không dùng thuốc:
- Châm: Không dùng châm vì kém hiệu quả.
- Xoa bóp: Véo da dọc cột sống lưng để cải thiện tuần hoàn, tăng cường lưu thông khí huyết, kích thích tiêu hóa, làm hàng ngày, 20 phút/lần x 1 - 2 lần/ngày. (Giống thể Cam khí).
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
IV. KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Nguyên tắc điều trị
Những trường hợp SDD nặng có biến chứng nên chuyển đến cơ sở YHHĐ để điều trị.
1.2 Điều trị bằng thuốc:
- Phòng và phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng, tình trạng hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, rối loạn nước - điện giải (nếu có) để điểu trị kịp thời (kháng sinh, bù dịch, điện giải, đường...).
- Phát hiện tình trạng thiếu các vi chất dinh dưỡng để bổ sung: vitamin A (200.000 UI/6 tháng), vitamin D (400 - 800UI/ngày), B1, C, B6, B12..., sắt, canxi, acid folic, kẽm, đa vi chất...
- Dùng các chế phẩm dinh dưỡng thích hợp trong từng trường hợp trẻ bệnh cụ thể.
1.3 Điều trị không dùng thuốc:
- Điều chỉnh chế độ ăn: xây dựng chế độ ăn cân đối theo ô vuông thức ăn. Nếu trẻ còn bú mẹ, khuyên bà mẹ tiếp tục cho trẻ bú và kéo dài từ 18 đến 24 tháng hoặc lâu hơn.
- Theo dõi cân nặng để có tư vấn kịp thời.
V. PHÒNG BỆNH
1. Chăm sóc thai từ trong bụng mẹ
Bà mẹ có thai phải có chế độ dinh dưỡng tốt, đảm bảo tăng cân 10 - 12 kg. Quý đầu thai kỳ, bà mẹ nôn nhiều ăn kém có thể ăn các món ăn dược thiện sau:
Bài 1: Trứng gà chưng lá ngải: Trứng gà 1 - 2 quả luộc, lá ngải tươi 50g luộc chín, thêm nước hành, gừng, gia vị vừa đủ, chưng ăn tuần vài lần.
Bài 2: Chè hạt sen: Hạt sen 50g, nấm mèo 20g, trần bì 10g, mía cây 2 - 4 lóng, hầm hoặc sắc uống.
Khám thai định kỳ, ít nhất 3 lần trước sinh.
Mọi thứ thuốc nếu uống trong thai kỳ phải có chỉ định của thầy thuốc.
2. Giáo dục dinh dưỡng
Cho bú sớm ngay sau sinh. Nuôi con bằng sữa mẹ, cho con bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu. Cần cho bú kéo dài từ 18 đến 24 tháng.
Ăn bổ sung hợp lý theo ô vuông thức ăn. Thức ăn dặm cần nấu chín kỹ.
3. Dự phòng các bệnh nhiễm trùng
Tiêm chủng đầy đủ theo lịch.
Phát hiện và điều trị sớm các bệnh nhiễm trùng: tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, giun sán …
4. Theo dõi cân nặng: Nhằm phát hiện sớm suy dinh dưỡng. Trẻ < 1 tuổi : Mỗi tháng cân một lần.
Trẻ 2 - 5 tuổi : Từ 2 đến 3 tháng cân/lần.
Nếu cân nặng không tăng hoặc giảm xuống là báo hiệu suy dinh dưỡng.
5. Sinh đẻ có kế hoạch.