Thoái hóa khớp gối (Hạc tất phong)

2. THOÁI HÓA KHỚP GỐI (HẠC TẤT PHONG)

I. ĐẠI CƯƠNG
Thoái hóa khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại sụn, xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử, cơ sinh học của tế bào và chất căn bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét, mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn, gai xương và hốc xương dưới sụn. Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% các trường hợp thoái hóa khớp gối.
Theo Y học hiện đại (YHHĐ), nguyên nhân gây thoái hóa khớp gối được chia làm hai loại: Thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát.
Theo Y học cổ truyền (YHCT), thoái hóa khớp gối không có bệnh danh riêng. Tuy nhiên, hầu hết người bệnh đến khám và điều trị thoái hóa khớp gối thường có triệu chứng đau, hạn chế vận động và khớp gối sưng hoặc biến dạng, nên thoái hóa khớp gối được quy vào chứng Tý, bệnh danh là Hạc tất phong.
II. CHẨN ĐOÁN YHHĐ
1. Hỏi bệnh: Đau thường xuất hiện sớm ở các khớp lớn đặc biệt là các khớp chịu lực với tính chất đau âm ỉ, có thể có những cơn đau cấp ở khớp, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ và về đêm, đau có thể diễn biến từng đợt hay kéo dài liên tục.
2. Khám lâm sàng và lượng giá chức năng
- Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: cứng khớp buổi sáng kéo dài dưới 30 phút, bệnh nhân phải vận động một lúc cử động mới trở lại bình thường
- Tiếng động bất thường khi cử động khớp: lạo xạo, lục cục, lắc rắc…, hạn chế vận động ở các khớp tổn thương. Giới hạn vận động do gai xương, do mặt sụn không trơn nhẵn, hoặc co cứng cơ cạnh khớp. Kẹt khớp khi cử động có thể là do vỡ sụn chêm, bong các mảnh sụn vào trong ổ khớp.
- Biến dạng các khớp, lệch trục khớp, chồi xương quanh khớp.
3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu không có hội chứng viêm
- Dịch khớp thường không màu, trong, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, protein và tế bào thấp.
- X Quang quy ước: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, chồi xương, gai xương.
4. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng tại chỗ, XQ và xét nghiệm máu có bilan viêm âm tính, các dấu hiệu toàn thân thường bình thường. Thường chẩn đoán thoái hóa khớp là chẩn đoán loại trừ vì hình ảnh XQ luôn tồn tại ở người lớn tuổi nhưng đau khớp có thể là triệu chứng của rất nhiều bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội thấp khớp học Hoa kỳ ACR 1991 cho thoái hóa khớp gối:

Lâm sàng, XQ, xét nghiệm	Lâm sàng đơn thuần
1 Đau khớp	1. Đau khớp
2. Gai xương ở rìa khớp	2. Lạo xạo khi cử động
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa	3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi > 40	4. Tuổi trên 38
5. Cứng khớp dưới 30 phút	5. Sờ thấy phì đại xương
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6	Chẩn đoán xác định khi có 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

5. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp dạng thấp thể một khớp hay thể nhiều khớp
- Viêm cột sống dính khớp
- Bệnh Gút.
6. Chẩn đoán nguyên nhân: do quá trình tích tuổi hay do chấn thương khớp.
III. ĐIỀU TRỊ YHHĐ VÀ PHCN
1. Nguyên tắc điều trị
Thoái hóa khớp nếu được chẩn đoán và điều trị sớm có thể làm chậm sự phát triển của bệnh, giảm triệu chứng đau đớn, duy trì khả năng vận động, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng:
- Làm giảm triệu chứng đau.
- Duy trì chức năng của các khớp.
- Hạn chế hay làm chậm quá trình hủy khớp.
- Tránh tác dụng không mong muốn của thuốc
- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
2. Điều trị bằng thuốc
* Điều trị triệu chứng tác dụng nhanh
Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:
- Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.
- Chống viêm không steroid (NSAIDs): không được phối hợp hai loại thuốc trong nhóm.
- Thuốc bôi ngoài da: Voltaren Emugel, Profenid gel… có tác dụng giảm đau đáng kể và không gây ra các tác dụng phụ như dùng đường toàn thân. Bôi tại khớp đau 2-3 lần/ngày.
* Điều trị triệu chứng tác dụng chậm
Các thuốc chống thoái hóa khớp nên chỉ định sớm, thường dùng kéo dài, có thể phối hợp với nhau và phối hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh đã nêu ở trên.
* Một số phương pháp khác
- Tiêm nội khớp:
+ Hydrocortison acetat: Khi có viêm và tràn dịch khớp, cần lưu ý chỉ định. Mỗi đợt tiêm cách nhau 5 đến 7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt, không tiêm quá 3 đợt trong một năm.
+ Các chế phẩm chậm: Methyl prednisolon acetat 40mg, betamethason dipropionate 2mg tiêm mỗi mũi cách nhau 1 đến 2 tuần, không tiêm quá 3 đợt một năm vì thuốc gây tổn thương sụn khớp nếu dùng quá liều.
+ Acid hyaluronic dưới dạng hyaluronate 1 ống/1 tuần x 3 đến 5 tuần liên tục.
- Sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP): Lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương sau đó bơm vào khớp gối 6-8ml PRP.
- Cấy ghép tế bào gốc là một hướng đi nhiều triển vọng. Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân hoặc từ nguồn gốc tủy xương tự thân.
* Một số thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm
- Glucosamin Sulphat
- Diacerin
- Chondroitin sulphat
3. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
3.1. Vật lý trị liệu
- Sóng ngắn có tác dụng tạo nhiệt nóng ở trong sâu, tăng cường chuyển hóa, chống phù nề, chống viêm giảm đau.
- Dòng xung điện có tác dụng kích thích thần kinh cơ, giảm đau, tăng cường chuyển hóa, làm tăng cường dẫn truyền thần kinh.
- Siêu âm làm mềm tổ chức tốn thương xơ sẹo trong sâu, chống viêm, giảm đau, tăng cường chuyển hóa, tăng tái tạo tổ chức.
1.2. Vận động trị liệu
- Vận động chủ động có trợ giúp cho khớp đau để duy trì tầm độ khớp, tập mạnh cơ và chống co rút cơ quanh khớp với nguyên tắc không gây tăng áp lực cho khớp đã và đang bị đau.
- Đạp xe: là hình thức tập luyện hiệu quả giúp kích thích các nhóm cơ lớn ở chân với mức độ tải trên khớp thấp. Các dữ liệu cho thấy đây là hình thức tập luyện phù hợp nhất giúp tăng sức mạnh cơ duy trì vận động khớp trong thoái hóa khớp gối, hông.Tuy nhiên vị trí của yên xe nên được điều chỉnh sao cho khi duỗi gối hết mức, gối gập góc từ 0 - 15 độ.
- Đi bộ: An toàn cho hầu hết bệnh nhân, dễ thực hiện, không tốn chi phí, cải thiện sức khỏe, giảm đau và chống trầm cảm. Nhưng không phù hợp với thoái hóa khớp nặng ở các vị trí hông, gối và mắt cá chân.
- Bơi lội sẽ rất tốt cho khớp thoái hóa vì ít áp lực lên các khớp, duy trì độ mềm dẻo của cơ quanh khớp, giảm sưng đau khớp.
3.3. Bảo vệ khớp: Giảm tải trọng trên khớp bằng các loại đai, nẹp, gậy, nạng hỗ trợ,
hướng dẫn thực hiện tư thế tốt trong sinh hoạt và lao động
4. Các điều trị khác
4.1. Điều trị ngoại khoa
Rửa khớp lấy bỏ mảnh sụn bong, cắt bỏ sụn chêm bị tổn thương, gọt dũa bề mặt không đều của sụn xương, sửa chữa trục khớp, thay khớp.
Phẫu thuật thay khớp nếu điều trị nội khoa và bảo tồn không có hiệu quả, người bệnh đau nhiều và mất chức năng vận động nhiều. Thường được áp dụng ở người bệnh trên 60 tuổi. Thay khớp gối một phần hay toàn bộ khớp.
4.2. Chế độ dinh dưỡng
Ăn chế độ ăn đủ dinh dưỡng, cân đối giữa đạm, chất béo, khoáng chất và vitamin. Trứng, sữa, mật ong là những thực phẩm tốt cho người bị thoái hóa khớp cũng như người cao tuổi. Khi bị thoái hóa khớp nên ăn những thức ăn giàu can xi, giảm tinh bột, giảm đường nhất là các loại đường hấp thu trực tiếp như mía, bánh kẹo, nước ngọt…Nên ăn nhiều các loại rau củ hơn là cơm. Thay đạm động vật bằng đạm thực vật dễ tiêu như đậu nành, đậu đũa, đậu cove, nấm…
IV. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Phong hàn thấp hoặc phong thấp nhiệt tà thừa lúc chính khí hư tổn, vệ ngoại bất cố xâm phạm vào cơ biểu kinh lạc làm sự vận hành của khí huyết tại khớp gây đau, co duỗi khó khăn.
- Công năng của tạng can và thận bị hư tổn do bệnh lâu ngày làm tà khí bám vào gân xương hoặc do tuổi cao, chức năng của can thận suy giảm gây đau, co duỗi khó khăn, biến dạng các khớp và tái phát nhiều lần.
2. Các thể lâm sàng
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
2.1. Thể phong hàn thấp tý
* Triệu chứng: Sau khi nhiễm ngoại tà (phong, hàn, thấp) xuất hiện đau, sưng
nề, không nóng đỏ, hạn chế vận động khớp gối một hoặc hai bên, trời lạnh ẩm đau tăng, chườm ấm đỡ đau, kèm sợ lạnh, sợ gió, không sốt, rêu lưỡi trắng nhớt. Mạch phù hoãn.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu, thực, hàn.
- Chẩn đoán kinh lạc: Bệnh tại khớp, cân, cơ, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, hàn, thấp).
* Pháp: Trừ thấp, khu phong, tán hàn, chỉ thống.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương:
+ Nếu thấp thắng: Ý dĩ nhân thang
Ý dĩ 30g Bạch truật 08g
Bạch thược 08g Đương qui 12g
Quế chi 10g Ma hoàng 06g
Cam thảo 04g Sinh khương 06g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần khi thuốc còn ấm.
+ Nếu hàn tà thắng: Ô đầu thang:
Hắc phụ tử 08g Ma hoàng 08g
Bạch thược 12g Hoàng kỳ 20g
Cam thảo 04g Mật ong 80g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần uống ấm.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương: Thấp khớp II (Viện Đông y).
Rễ xấu hổ 16g Dây đau xương 12g
Dây gắm 12g Thổ phục linh 12g
Thiên niên kiện 12g Kê huyết đằng 12g
Ngưu tất 12g Hy thiêm 12g
Nấu thành cao lỏng, uống 50ml/ngày, chia 2 lần.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm tả và cứu các huyệt:
+ Tại chỗ: A thị huyệt; Độc tỵ (ST.35); Dương lăng tuyền (GB.34); Lương khâu (ST.34); Tất nhãn; Âm lăng tuyền (SP.9); Huyết hải (IV-10); Ủy trung (BL.40)
+ Toàn thân: Phong long (ST.40); Túc tam lý (ST.36)
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 10 đến 15 ngày/liệu trình.
- Các kỹ thuật châm: Điện châm, điện mãng châm, ôn điện châm, ôn châm.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Điện nhĩ châm: các điểm bánh chè, cẳng chân (D2). Nhĩ châm 1 lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Hoặc cấy chỉ vào các huyệt: Công thức huyệt như trong công thức huyệt điện châm. Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng khoảng từ 7 đến 15 ngày, sau thời gian tự tiêu của chỉ có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.
- Xoa bóp bấm huyệt: Thực hiện các thủ thuật xoa, xát, miết, bóp, vờn, vận động. Day, ấn các huyệt như trong công thức huyệt điện châm. Mỗi lần xoa bóp bấm huyệt 30 phút/lần/ngày, từ 10 đến 15 ngày/liệu trình.
- Thủy châm: Sử dụng các thuốc theo y lệnh có chỉ định tiêm bắp vào các huyệt như điện châm, ngày 1 lần, mỗi lần 2 đến 3 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 ngày. Tùy từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc lựa chọn thuốc phù hợp với chẩn đoán.
- Laser châm: Công thức huyệt như trong công thức huyệt điện châm. Thời gian 15-30 phút/lần/ngày cho một lần laser châm. Một liệu trình từ 10 đến 15 lần, có thể nhiều liệu trình.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.1. Thể phong hàn thấp tý kèm can thận hư
* Triệu chứng: Người bệnh đau mỏi khớp gối, vận động co duỗi khó khăn, có
thể biến dạng khớp. Sau khi nhiễm thêm ngoại tà (phong, hàn, thấp) xuất hiện đau tăng lên, khớp gối sưng nề, không nóng đỏ, hạn chế vận động khớp gối một hoặc hai bên, kèm đau mỏi lưng gối, ù tai, ngủ kém, rêu lưỡi trắng nhớt. Mạch trầm hoãn.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, hàn.
- Chẩn đoán tạng phủ/kinh lạc: Can thận hư/Bệnh tại khớp, cân, cơ, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, hàn, thấp), bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp: Trừ thấp, khu phong, tán hàn, chỉ thống, bổ can thận.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Độc hoạt ký sinh thang
Độc hoạt 10g Tang ký sinh 16g
Phòng phong 12g Tần giao 12g
Đương qui 12g Quế tâm 04g
Tế tân 06g Phục linh 12g
Xuyên khung 08g Xích thược 12g
Cam thảo 06g Thục địa 12g
Ngưu tất 12g Đỗ trọng 12g
Đảng sâm 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
+ Hoặc dùng bài Tam tý thang: Là bài Độc hoạt ký sinh thang gia thêm Hoàng kỳ, Tục đoạn.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương: Độc hoạt phong thấp hoàn (Viện Đông y)
Độc hoạt 12g Hy thiêm 12g
Đương quy 12g Thổ phục linh 16g
Xuyên khung 08g Hà thủ ô 12g
Can khương 04g Quế chi 08g
Kê huyết đằng 08g Cốt toái bổ 12g
Thục địa 12g Đảng sâm 12g
Ngưu tất 08g Đỗ trọng 12g
Cam thảo 04g Kim ngân hoa 06g
Làm viên hoàn cứng, uống 30g/ngày.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm kết hợp với cứu.
+ Châm tả và cứu các huyệt tại chỗ: như thể phong hàn thấp tý.
+ Châm bổ:
Thận du (BL.23) Can du (BL.18)
Tam âm giao (SP.6) Thái khê (KI.3)
Thái xung (LR.3) Quan nguyên (CV.4)
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Xoa bóp bấm huyệt, thủy châm, điện mãng châm, cấy chỉ: như thể phong hàn thấp tý.
- Điện nhĩ châm: Châm tả bánh chè, cẳng chân (D2), châm bổ Thần môn, Can, Thận.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.2. Thể phong thấp nhiệt kèm can thận hư
* Triệu chứng: Người bệnh đau mỏi khớp gối từ lâu, vận động co duỗi khó khăn, có
thể có biến dạng khớp. Đợt này xuất hiện sưng, đau, nóng hoặc đỏ, một hoặc khớp gối hai bên, đau cự án. Thường kèm theo phát sốt, sợ gió, miệng khô khát, phiền táo bứt rứt không yên. Tiểu vàng lượng ít, lưỡi đỏ, rêu vàng bẩn. Mạch hoạt sác.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ/kinh lạc: Can thận hư/bệnh tại khớp, cân, cơ, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương), ngoại nhân (phong, thấp, nhiệt).
* Pháp: Thanh nhiệt, khu phong, trừ thấp, chỉ thống, bổ can thận.
* Phương
• Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương:
+ Dùng bài Ý dĩ nhân thang hợp với Nhị diệu tán
Ý dĩ nhân 12g Quế chi 06g
Cam thảo 06g Thược dược 06g
Ma hoàng 06g Hoàng bá 12g
Bạch truật 12g Thương truật 12g
Đương qui 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
+ Hoặc dùng bài Bạch hổ quế chi thang
Sinh thạch cao 30g Ngạnh mễ 10g
Tri mẫu 10g Cam thảo 06g
Quế chi 04g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Hướng dẫn thuốc nam và châm cứu – Bộ Y tế)
Hy thiêm 50g Rễ lá lốt 20g
Ngưu tất 20g Thổ phục linh 20g
Hoài sơn làm áo (lượng vừa đủ)
Chi tử nhuộm bột áo (lượng vừa đủ)
Làm hoàn, bột Hoài sơn làm áo, bột áo nhuộm bằng nước Chi tử. Uống 50g/ngày.
- Sau khi khớp gối hết nóng, đỏ thì có thể dùng các bài thuốc uống trong như thể phong hàn thấp tý kèm can thận hư.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm: Như thể phong hàn thấp tý kèm can thận hư. Châm tả thêm huyệt Đại chùy (GV.14), Nội đình (ST.44).
- Điện nhĩ châm, điện mãng châm: Như thể phong hàn thấp tý kèm can thận hư.
- Sau khi khớp hết nóng, đỏ thì áp dụng phác đồ xoa bóp bấm huyệt, thủy châm, cấy chỉ như thể phong hàn thấp tý kèm can thận hư.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
V. PHÒNG BỆNH
- Thực hiện chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý.
- Thực hiện tốt chế độ ăn, tránh để tăng cân béo phì. Giảm cân nếu quá cân.
- Tránh các chấn thương giúp làm chậm quá trình xuất hiện thoái hóa khớp.
- Nên tập vận động khớp gối không trọng lượng: đạp xe đạp, bơi....