Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

                                                             5. HỘI CHỨNG CỔ VAI CÁNH TAY (CHỨNG TÝ)

I. ĐẠI CƯƠNG
Theo Y học hiện đại, hội chứng cổ vai cánh tay, còn gọi là hội chứng vai cánh tay hay bệnh lý rễ tủy cổ, là một nhóm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến các bệnh lý cột sống cổ có kèm theo các rối loạn chức năng rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên quan tới bệnh lý viêm.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau vùng cổ, vai và có thể lan xuống tay, kèm theo một số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hưởng.
Nguyên nhân thường gặp nhất (70 - 80%) là do thoái hóa cột sống cổ và thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (20 – 25%).
Chẩn đoán xác định: Tùy thuộc nguyên nhân, mức độ và giai đoạn bệnh, người bệnh có thể có những triệu chứng và hội chứng sau đây: Hội chứng cột sống cổ, hội chứng rễ thần kinh, hội chứng tủy cổ, hội chứng động mạch sống nền, có thể có các rối loạn thần kinh thực vật…
Theo Y học cổ truyền, hội chứng cổ vai cánh tay được xếp vào phạm vi chứng Tý. Tý có nghĩa là tắc, không thông. Chứng tý là do tà khí phong hàn thấp nhiệt ở ngoài xâm nhập vào cơ thể, đóng bít ngăn trở kinh lạc, khí huyết vận hành không thông lợi  mà gây ra.
II. CHẨN ĐOÁN YHHĐ
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
- Vị trí đau, mức độ đau và hướng lan của đau
- Bệnh nhân thỉnh thoảng mới đau hay đau xuất hiện thường xuyên
- Đau có liên quan đến tư thế, vận động hay nghỉ ngơi của bệnh nhân không
- Đau có ảnh hưởng của đến công việc, sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân không
1.2. Khám và lượng giá chức năng
- Đau kiểu rễ cổ:
+ Khởi phát: Thường cấp tính, có thể liên quan đến chấn thương.
+ Vị trí đau: Thường xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên bả cột sống rồi xuống vai, cánh tay và các ngón tay. Đau gây hạn chế các động tác vận động của cổ
+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ xương, cảm giác nhức nhối khó chịu.
+ Đau thường chiếm ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi. Đau tăng khi vận động, ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ. Đau thường giảm khi điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn ép khác.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ:
+ Thường đi kèm với triệu chứng đau, bệnh nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép. Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn thương, ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7, ngón út trong tổn thương rễ C8.
- Rối loạn vận động: Yếu một số cơ chi trên, hiếm khi bị liệt hoàn toàn, hạn chế vận động do đau. Tổn thương C5 (yếu dạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay).
- Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh. Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ trâm quay trong tổn thương rễ C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7.
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Chụp X quang cột sống cổ 4 tư thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, chụp chếch 3/4 phải, trái.
- Chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ
- Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ.
2. Chẩn đoán xác định
- Dấu hiệu lâm sàng với tính chất đau rễ thần kinh
- Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ trên phim chụp X quang
- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ
3. Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng cơ thang trước: chèn ép cánh tay và động mạch dưới đòn hoặc sườn cổ.
- Hội chứng ống cổ tay: phần ngoại vi của dây thần kinh giữa bị chèn ép bởi dây chằng ngang cổ tay.
- Các bệnh thực thể của khớp vai, viêm quanh khớp vai.
4. Chẩn đoán nguyên nhân
- Thoái hóa cột sống cổ
+ Biểu hiện đau rễ thần kinh tiến triển âm thầm, dai dẳng xu hướng nặng dần.
+ Chụp X Quang cột sống cổ sẽ thấy hình ảnh các gai xương, cầu xương, hẹp khe liên đốt, hẹp các lỗ tiếp hợp.
+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ sẽ thấy hình ảnh hẹp ống sống phối hợp thoát vị đĩa đệm một hoặc nhiều tầng, quá phát xương gây hẹp lỗ tiếp hợp, chèn ép rễ thần kinh, chèn ép tủy. Thoát vị đĩa đệm cột sống cột sống cổ gây chèn ép rễ thần kinh đơn thuần trường hợp này không có triệu chứng tổn thương tủy, thường thoát vị sau bên, lâm sàng thường là đau một bên, đau rễ đột ngột, thường là sau một gắng sức.
+ Chụp X Quang cột sống cổ thấy hình ảnh thoái hóa, có thể thấy hẹp khe liên đốt.
+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ sẽ thấy hình ảnh chèn ép rễ do thoát vị đĩa đệm.
III. ĐIỀU TRỊ YHHĐ VÀ PHCN
1. Nguyên tắc điều trị
- Nằm nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính, đau nhiều.
- Tránh tư thế gây chèn ép thêm: tránh ngửa, nghiêng hoặc xoay đầu quá mức sang bên tổn thương. Nằm có kê gối vùng gáy trong trường hợp mất ưỡn  sinh lý cột sống cổ.
- Kết hợp thuốc giảm đau và các phương thức vật lý trị liệu, phục hồi chức năng
2. Điều trị bằng thuốc
Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:
* Thuốc giảm đau:
Tùy mức độ đau, có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp các nhóm thuốc sau:
- Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol.
- Thuốc giảm đau dạng phối hợp: Paracetamol kết hợp với một opiad nhẹ như codein hoặc tramadol.
- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Lựa chọn một thuốc thích hợp tùy cơ địa người bệnh và các nguy cơ tác dụng phụ. Nếu người bệnh có nguy cơ tiêu hóa nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2 hoặc phối hợp với một thuốc ức chế bơm proton.
* Thuốc giãn cơ:
- Thường dùng trong đợt đau cấp, đặc biệt khi có tình trạng co cứng cơ.
* Các thuốc khác:
- Thuốc giảm đau thần kinh: Có thể chỉ định khi có bệnh lý rễ thần kinh nặng hoặc dai dẳng, nên bắt đầu bằng liều thấp, sau đó tăng liều dần tùy theo đáp ứng điều trị.
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng (liều thấp) khi có biểu hiện đau thần kinh mạn tính hoặc khi có kèm rối loạn giấc ngủ.
- Vitamin nhóm B.
- Corticosteroid: Trong một số trường hợp có biểu hiện chèn ép rễ nặng và có tính chất cấp tính mà các thuốc khác ít hiệu quả, có thể xem xét dùng một đợt ngắn hạn corticosteroid đường uống trong 1-2 tuần.
3. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
- Nhiệt trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại, đắp Parafin, tắm nước nóng, sóng ngắn
- Siêu âm trị liệu
- Điện trị liệu: Điện phân dẫn thuốc, các dòng điện xung, dòng giao thoa
- Xoa bóp vùng cổ vai tay
- Kéo giãn cột sống cổ bằng bàn kéo
- Thuỷ trị liệu: Tập vận động trong nước, tập bơi.
- Vận động trị liệu: Có tác dụng giảm đau, phục hồi tầm vận động của cột sống, tăng sức mạnh cơ
+ Các bài tập thụ động theo tầm vận động cột sống cổ
+ Các bài tập có kháng trở làm tăng sức mạnh cơ vùng cột sống cổ
- Hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân giữ tư thế đúng trong lao động và sinh  hoạt hàng ngày.
4. Phương pháp điều trị khác
* Điều trị ngoại khoa
Một số chỉ định: Đau nhiều song điều trị nội khoa ít có kết quả hoặc không có hiệu quả, có tổn thương thần kinh nặng và tiến triển, có chèn ép tủy cổ.
Một số phương pháp phẫu thuật chủ yếu: Chỉnh sửa cột sống để giải phóng chèn ép thần kinh tại các lỗ tiếp hợp bị hẹp, lấy nhân nhày đĩa đệm thoát vị.
* Các phương pháp khác
Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng hoặc tiêm khớp liên mỏm sau (facet) cạnh cột sống cổ: Có thể được chỉ định và thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa.
Các thủ thuật giảm đau can thiệp: Phong bế rễ thần kinh chọn lọc; điều trị đốt thần kinh cạnh hạch giao cảm cổ bằng sóng cao tần (radio frequency ablation, RFA).
IV. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân gây chứng Tý rất đa dạng bao gồm ngoại nhân, nội nhân và bất nội ngoại nhân. Các yếu tố bên ngoài như phong, hàn, thấp, nhiệt tà có thể đơn độc hoặc cùng kết hợp xâm nhập vào cơ thể. Bệnh cũng có thể do nội nhân như rối loạn tình chí, tiên thiên bất túc hoặc sau kinh nguyệt, sinh đẻ làm khí huyết suy kém, âm dương không điều hòa. Các yếu tố bất nội ngoại nhân như lao động vất vả, ăn uống, tình dục không điều độ làm khí huyết suy hoặc do đàm ẩm, huyết ứ mà gây bế tắc kinh lạc cũng có thể gây chứng Tý.
2. Các thể lâm sàng
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
2.1. Thể phong hàn
* Triệu chứng: Đau nhức vùng đầu, cổ, vai và ngực lưng, có điểm đau cố định ở cổ, có thể sờ thấy co cơ ở cổ vai gáy, cứng cổ, hạn chế vận động. Đau, tê, nhức tứ chi, có thể có cảm giác nặng và yếu hai chi trên, đau nặng đầu, thích ấm, sợ lạnh, lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng. Mạch phù hoãn hoặc sáp.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu, thực, hàn.
- Chẩn đoán kinh lạc: Đại trường/tiểu trường/tam tiêu.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, hàn).
* Pháp điều trị: Trừ phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc.
* Phương
• Điều trị dùng thuốc
+ Thuốc uống trong:
- Cổ phương: Quế chi gia Cát căn thang
Quế chi 08g                                            Thược dược 12g
Đại táo 12g                                              Sinh khương 08g
Cam thảo 04g                                          Cát cǎn 12g 
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần, uống ấm.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Quế chi 08g                                             Tang chi 12g
Khương hoàng 08g                                 Cát căn 12g
Kê huyết đằng 12g                                  Thiên niên kiện 08g
Bạch chỉ 08g                                           Sinh khương 04g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần, uống ấm.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm tả các huyệt:
Hậu khê (SI.3)                                         Phong trì (GB.20)
Đại chùy (GV.14)                                     Liệt khuyết (LU.7)
Kiên tỉnh (GB.21)                                     Hợp cốc (LI.4) 
Thủ tam lý (LI.10)                                    Thiên trụ (BL.10) 
Ngoại quan (TE.5)                                   Giáp tích C4 – C7 
A thị huyệt
Liệu trình: Châm ngày một lần, mỗi lần chọn 8 – 12 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 20 - 30 lần châm tuỳ theo mức độ bệnh.
- Xoa bóp bấm huyệt: Thực hiện các thủ thuật: xoa, xát, day, lăn, đấm, chặt, bóp, ấn, bấm huyệt (các huyệt như công thức điện châm), vận động cột sống cổ (cúi, ngửa, nghiêng, quay), phát điều hòa.
Mỗi lần xoa bóp 15 – 20 phút. Ngày xoa bóp 1 lần. Một liệu trình kéo dài từ 20 đến 30 ngày tùy theo mức độ bệnh.
- Nhĩ châm: Vùng vai cánh tay H1, gáy A5, cột sống C4, vai C3, cổ C2.
- Các kỹ thuật châm khác: Điện châm, điện trường châm.
- Thủy châm: Sử dụng thuốc theo y lệnh, có chỉ định tiêm bắp. Thủy châm các huyệt: Kiên trung du (SI.15); Kiên tỉnh (GB.21);Kiên trinh (SI.19); Thiên tông (SI.11)
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.2. Thể phong thấp nhiệt tý
* Triệu chứng: Vùng cổ gáy sưng, nóng, đỏ, đau nhức vùng đầu, cổ, vai và ngực lưng, đau đầu chóng mặt. Sốt cao, khát nước, nước tiểu đỏ, đại tiện táo, chất lưỡi đỏ,  rêu lưỡi vàng. Mạch hoạt sác.
* Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu, thực, nhiệt.
- Chẩn đoán kinh lạc: Đại trường/tiểu trường/tam tiêu.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, thấp, nhiệt).
* Pháp điều trị: Thanh nhiệt giải độc, khu phong, trừ thấp, thông lạc.
* Phương
• Điều trị dùng thuốc
+ Thuốc uống trong:
- Bài cổ phương: Bạch hổ gia quế chi thang
Thạch cao 40g                                         Cam thảo 04g
Tri mẫu 12g                                              Quế chi 08g
Ngạnh mễ 20g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Hoặc dùng bài Quế chi thược dược tri mẫu thang:
Quế chi 08g                                             Bạch thược 12g
Tri mẫu 12g                                             Bạch truật 12g
Cam thảo 06g                                         Ma hoàng 08g
Phòng phong 12g                                   Sinh khương 06g
Phụ tử chế 02g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Ý dĩ 12g                                                    Khương hoạt 08g
Kim ngân hoa 12g                                    Hoàng bá 12g
Hy thiêm thảo 12g                                    Khương hoàng 08g
Tần giao 10g Liên kiểu 12g
 Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm tả các huyệt:
Hậu khê (SI.3)                                                Phong trì (GB.20)
Đại chùy (GV.14)                                             Ngoại quan (TE.5)
Kiên tỉnh (TE.21)                                             Hợp cốc (LI.4)
Thủ tam lý (LI.10) A thị huyệt
Thiên trụ (BL.10) Giáp tích C4 – C7
Liệu trình: Châm ngày một lần, mỗi lần chọn 8 – 12 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 20 đến 30 lần châm tuỳ theo mức độ bệnh.
- Xoa bóp bấm huyệt: Thực hiện các thủ thuật: xoa, xát, day, lăn, đấm, chặt, bóp, ấn, bấm huyệt (các huyệt như công thức điện châm), vận động cột sống cổ (cúi, ngửa, nghiêng, quay), phát điều hòa.
Mỗi lần xoa bóp 15 – 20 phút. Ngày xoa bóp 1 lần. Một liệu trình kéo dài từ 20 đến 30 ngày tùy theo mức độ bệnh.
- Nhĩ châm, Thủy châm và các kỹ thuật châm khác tương tự thể phong hàn.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.3. Thể huyết ứ
* Triệu chứng: Đau nhức, tê vùng đầu, cổ, vai và ngực lưng, tê, đau nhói cố định, đau tăng về đêm, ban ngày đỡ đau, đau cự án, co cứng cơ tại chỗ, kích thích khó chịu. Miệng khô, lưỡi tím, có thể có điểm ứ huyết. Mạch huyền hoặc sáp.
Thể huyết ứ thường ít xuất hiện đơn thuần mà kết hợp với các thể lâm sàng khác của chứng Tý vùng vai gáy.
* Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu, thực.
- Chẩn đoán kinh lạc: Đại trường/tiểu trường/tam tiêu.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (huyết ứ).
* Pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, thông kinh hoạt lạc chỉ thống.
* Phương
• Điều trị dùng thuốc
+ Thuốc uống trong:
- Cổ phương: Đào hồng ẩm
Đào nhân 08g                                  Xuyên khung 08g
Đương qui 10g                                Uy linh tiên 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Tô mộc 10g                                    Khương hoàng 08g
Đào nhân 08g                                Hồng hoa 08g
Cát căn 12g                                   Xích thược 12g
Trần bì 08g                                    Cam thảo 04g 
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm tả các huyệt:
Hậu khê (SI.3)                              Thân mạch (BL.62)
Hợp cốc (LI.4)                               Tam âm giao (SP.6)
Kiên tỉnh (TE.21)                           Thủ tam lý (LI.10)
Thiên trụ (BL.10)                           Giáp tích C4 – C7 
A thị huyệt
Điện châm ngày một lần, mỗi lần chọn 8 - 12 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 20 đến 30 lần châm tuỳ theo mức độ bệnh.
- Xoa bóp bấm huyệt: Tương tự như thể phong hàn, bấm các huyệt tương tự như công thức huyệt trên.
- Nhĩ châm, thủy châm, các kỹ thuật châm khác tương tự thể phong hàn.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2.4. Thể can thận hư
* Triệu chứng: Đau nhức vai gáy và ngực lưng, đau căng đầu, tê bì tay, đau mỏi lưng gối, hoa mắt chóng mặt, nhìn mờ, triều nhiệt, ra mồ hôi trộm, miệng họng khô, lưỡi đỏ ít rêu. Mạch tế sác.
* Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý, hư, nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Can, thận hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).
* Pháp điều trị: Tư dưỡng can thận, hoạt huyết thông kinh lạc.
* Phương
• Điều trị dùng thuốc
+ Thuốc uống trong:
- Cổ phương: Quyên tý thang
Khương hoạt 09g                             Phòng phong 08g
Xích thược 08g                                Đương qui 12g
Sinh hoàng kỳ 12g                           Tang chi 12g
Khương hoàng 10g                         Cam thảo 04g
Đại táo 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Hoặc dùng bài thuốc “Hổ tiềm hoàn”.
Thục địa 12g                                   Quy bản 12g
Bạch thược 10g                              Tỏa dương 12g
Tri mẫu 08g                                     Hoàng bá 10g
Trần bì 06g                                     Can khương 04g 
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Thục địa 12g                                  Đương quy 12g
Tục đoạn 12g                                 Đỗ trọng 12g
Bạch thược 10g                            Tang chi 12g
Quế chi 08g                                   Uy linh tiên 12g 
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
• Điều trị không dùng thuốc
- Châm bổ các huyệt:
Thái khê (KI.3)                               Đại trữ (BL.11)
Huyền chung (GB.39)                   Giáp tích C4 – C7
Thủ tam lý (LI.10) Thiên trụ (BL.10) A thị huyệt
Điện châm ngày một lần, mỗi lần chọn 8 - 12 huyệt. 
Một liệu trình điều trị từ 20 đến 30 lần châm tuỳ theo mức độ bệnh.
- Xoa bóp bấm huyệt: Tương tự như thể phong hàn, bấm các huyệt tương tự như công thức huyệt trên.
- Nhĩ châm, Thủy châm, các kỹ thuật châm khác tương tự thể phong hàn.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
V. PHÒNG BỆNH
- Cần duy trì tư thế đầu và cổ thích hợp trong sinh hoạt, công việc, học tập và các hoạt động thể thao, tránh những tư thế ngồi, tư thế làm việc gây gập cổ, ưỡn cổ hoặc xoay cổ quá mức kéo dài, tránh ngồi hoặc đứng quá lâu, chú ý tư thế ngồi và ghế ngồi thích hợp.
- Thực hiện các bài tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cường sức cơ vùng cổ ngực và vai, cũng như tránh cho cơ vùng cổ bị mỏi mệt hoặc căng cứng.