Y tế - Sức khỏe

KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BỆNH NẤM DA

      Nấm da là một bệnh nhiễm nấm nông trên da thường gặp. Bệnh được biểu hiện bằng những đám da màu hồng hoặc nâu, tróc vảy nổi gờ trên mặt da,, tập trung chủ yếu ở vùng thắt lưng,nếp nằn mông(bẹn),da đầu, kẽ bàn ngón chân. Có thể ở tóc và móng gặp ở mọi lứa tuổi.

      Bệnh nấm da do một loại nấm men,nấm sợi có tên là Malassezia furfurva Pityrosporum gây nên. Loại nấm này có thể thấy trên da bình thường . là nấm ưa mỡ, có hai hình thái, thường cư trú trong lớp sừng của da và nang lông. Ngoài gây bệnh nâm da, Malassezia furfur còn có thể gây viêm nang lông, viêm da dầu.

      Điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển là khí hậu nóng, ẩm. Vì vậy bệnh nấm da  thường  phổ biến ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, vào mùa hè và mùa thu., người bị bệnh lao, bệnh tiểu đường,những người hay làm việc ở môi trường ẩm ướt, suy giảm miễn dịch, điều trị kháng sinh lâu ngày, người có rối loạn thần kinh giao cảm làm tăng tiết mồ hôi, người có những thay đổi về thành phần hoá học của mồ hôi... cũng là những điều kiện thuận lợi để nấm Pityrosporum phát triển .

     Bệnh nâm da không ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe nhưng chúng thường gây cảm giác ngứa ngáy, khó chịu, nhất là vào mùa hè, khi ra mồ hôi nhiều. Một số trường hợp bệnh dai dẳng, hay tái phát và có những vết loang lổ trên da có thể ảnh hưởng tới thẩm mỹ và tâm lý của người bệnh.

     Điều trị nâm da không khó song tỷ lệ tái phát tương đối cao sau khi dừng điều trị vì vậy ngoài việc điều trị bằng thuốc còn phải hướng dẫn cho bệnh nhân các biện pháp phòng ngừa tái phát.

ĐIỀU TRỊ BỆNH NÂM DA BĂNG PHƯƠNG PHÁP Y HỌC HIỆN ĐẠI  KẾT HỢP Y HỌC CỔ TRUYỀN.

1.1 Đại cương về bệnh nấm da.

1.1.1 Khái niệm

Nấm da là một bệnh da phổ biến do nhiễm nấm nông trên bề mặt được biểu hiện bằng những đám da màu đỏ,hồng hoặc nâu,tróc vảy ,có bờ viền nổi gờ trên mặt da ranh giới rõ, tập trung chủ yếu ở vùng kín ,nép nằn mông(bẹn),kẽ ngón chân.da đầu,vùng quanh thắt lưng ,tóc và móng...Nấm da gặp ở mọi lứa tuổi.

        Tuổi: Bệnh nấm da gặp ở mọi lứa tuổi nhưng gặp nhiều nhất là lứa tuổi từ 20 đến 45, trẻ em  ít bị .

        Giới: Một số tác giả cho rằng tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ là tương đối cân bằng..  

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh

1.1.2.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu Pityrosporum

      Năm 1835: Eichstedt mô tả đầu tiên sự hiện diện của tế bào nấm men trong tổn thương da của người bị bệnh nấm da

      Năm 1853: Robin tìm thấy một loại nấm có trong vảy da của bệnh nhân bị nấm da và đặt tên là Microsporum furfur

      Năm 1874: Malassezia lần đầu tiên mô tả nấm men hình tròn và hình ovan có chồi trên vảy da của những bệnh nhân viêm da tăng tiết bã nhờn, ông đã đặt tên “Vi khuẩn hình chai của Unna” để mô tả những tế bào ovan nhỏ trong vảy da.

      Năm 1984: Malassezia chính thức được chấp nhận là tên của loài nấm này. Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale và Malassezia ovalis là từ đồng nghĩa với Malassezia furfur. Bình thường người ta thấy rằng Malassezia furfur là thành viên hệ vi khuẩn chí trên da người bình thường. Khoảng 18% trẻ em và 90- 100% người lớn có loại nấm này trên da. Cùng với sự phát triển của công nghệ, năm 1996, Guillot và Guelro đã xác định Malassezia gồm 7 loài là: M. Furfur, M. Sympodialis, M. Obtusa, M. Restricta, M. Slooffiae, M. globosa và M. Pachydermatis.

      Hiện nay tên một số loài Malassezia gây bệnh da đã được biết đến bao gồm: M. dermatis, MM. equi, M. furfur, M. globosa, M. obtusa, M. pachydermatis, M. restricta, M. Slooffiae, M. ovalis (also known as Pityrosporum ovale ) M. ovalis. Trong đó, M. furfur là hình thái thường liên quan đến bệnh nấm da ở người.

      Người ta cũng thấy rằng trong giai đoạn hiện nay, các bệnh da do nhiễm Malassezia có xu hướng tăng lên, tuy nhiên một số bệnh da gây nên do M. furfur thường gặp vẫn là: bệnh nấm da, viêm nang lông do Malassezia, viêm da dầu.

1.1.2.2 Đặc điểm sinh vật học

      Dưới kính hiển vi có thể quan sát thấy Malassezia tồn tại ở cả 2 dạng: dạng men và dạng sợi, trong đó dạng men chủ yếu gặp trên da bình thường.

      Soi trực tiếp: dưới kính hiển vi, trong các vảy của thương tổn sẽ thấy bào tử nấm hình tròn hoặc hình ovan có đường kính khoảng 3-6 micromet. Các nha bào này có viền kép sắp xếp thành cụm từ 20-30 cái. Từ các chùm đó toả ra các sợi nấm ngắn và thuôn trông như những sợi miến và thịt viên

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

1.1.3.1 Biểu hiện lâm sàng

      Triệu chứng của bệnh nấm da rất dễ nhận biết. Thương tổn là những vết, những đám da có thể có mụn nước như đầu đinh gim ,tróc vảy, màu hồng nhạt, nâu sẫm.thành nốt ,đám mảng nổi gờ trên mặt da,có bờ viền rải rác toàn thân..  Những vết dát màu đỏ hoặc những sẩn ở nang lông chủ yếu do phản ứng viêm. Tổn thương mất sắc tố do thay đổi quá trình hình thành và di chuyển của những hạt melanin tới tế bào sừng. Những vết, dát hồng nhạt đến nâu thẫm do thay đổi quá trình hình thành và phân bố các hạt melanin.

      Trên cùng một bệnh nhân có thể thấy đồng thời những thương tổn hình chấm, hình giọt nước hoặc liên kết thành đám rộng, bờ ngoằn nghoèo. Các thương tổn này thường nổi lên mặt da, song khi ta nạo nhẹ lên bằng một cái nạo cùn, ta sẽ thấy các vảy bong lên như phấn màu ngà vàng hoặc nâu. Đó là dấu hiệu vỏ bào, ở dưới là thượng bì hơi trơn, hoặc hơi hồng. Vị trí hay gặp là nếp nằn mông,đùi.vùng quanh thắt lưng, kẽ ngón chân, da đầu tóc và móng...hoác có thể rải rác toàn thân thành đám mảng…. Có rất nhiều báo cáo về sự có mặt của thương tổn ở da đầu. Đây là những thương tổn rất ít được chú ý khi khám lâm sàng và là nguồn gây tái phát bệnh..

      Triệu chứng cơ năng: thường không có gì đặc biệt, có thể ngứa râm ran, nhất là khi ra hồ hôi.

Các dát hồng và mụn nước tróc vẩy nổi gờ trên mặt da có bờ viền

1.1.3.2. Biểu hiện cận lâm sàng

       Đặc điểm giải phẫu bệnh của nấm da không hoàn toàn đặc hiệu, có thể thấy tăng sừng, á sừng, tăng gai ít, kèm theo viêm nhẹ lớp thượng bì .

      Dưới kính hiển vi điện tử có thể thấy sợi nấm ở giữa lớp sừng, đôi khi xâm lấn vào cả tế bào sừng. Có sự gia tăng lớp tế bào hạt chứng tỏ thời gian chu chuyển tế bào tăng ở vùng thương tổn. Những hạt sắc tố lớn hơn bình thường ở những thương tổn tăng sắc tố và hạt sắc tố nhỏ hơn bình thường ở thương tổn giảm sắc tố.

Soi tươi: thấy bào tử nấm và sợi nấm đứng gần nhau, giống hình ảnh “mỳ spaghetti và thịt viên”.

Mỳ spaghetti và thịt viên

1.1.3.3. Chẩn đoán phân biệt

Có thể chẩn đoán phân biệt nấm da với một số bệnh sau:

      Bệnh vảy phấn hồng Gibert: thương tổn là dát màu hồng, xung quanh gờ cao, có vảy phấn, ở giữa hơi lõm. Thương tổn thường ở vùng mạng sườn hoặc đùi. Bệnh tự khỏi sau 4 – 6 tuần.

      Chàm khô: thương tổn là dát giảm sắc tố trên có vảy phấn. Kích thước đám thương tổn từ 1 – 2 cm đường kính. Vị trí khu trú ở mặt, cánh tay, bàn tay ,bàn chân 2 bên.

Vảy nến thể giọt: dát đỏ ranh giới rõ, trên có vảy dày dễ bong. Vị trí tập trung vùng tì đè.

1.2. Điều trị và phòng bệnh

      Nấm da có thể được điều trị bằng nhiều loại thuốc khác nhau, tại chỗ hoặc toàn thân. Tuy nhiên, mỗi phương pháp điều trị đều có những thuận lợi và phiền phức cho người bệnh. Một số thuốc bôi tại chỗ đòi hỏi phải bôi thường xuyên, một số thuốc bôi ảnh hưởng tới thẩm mỹ, một số lại có mùi khó chịu. Người ta thấy rằng hầu như tất cả các phương pháp điều trị tại chỗ có tỷ lệ tái phát cao, khoảng 60 - 80%  Mặc dầu vậy, ở những bệnh nhân mới mắc, thương tổn không lan rộng thì nên áp dụng phương pháp điều trị tại chỗ.

1.2.1 Điều trị tại chỗ

Các thuốc có tác dụng bạt sừng bong vảy 

       Cơ chể tác dụng của nhóm này chủ yếu là bạt sừng. Khi các lớp sừng bong sẽ làm bong cả lớp sừng có chứa sợi nấm và bào tử, các thuốc bao gồm:

- Dung dịch BSI 1 - 3%

- Dung dịch ASA 10%

- Mỡ Salicilic 3 - 5%

- Mỡ lưu huỳnh

Bôi ngày 1 - 2 lần trong 7 - 10 ngày cho kết quả tốt.

Các thuốc diệt nấm dẫn xuất azole ở dạng kem

      Cơ chế tác dụng của nhóm này là làm tăng tính thấm của màng tế bào nấm do làm rối loạn lipid màng tế bào. Ở liều cao, các thuốc này làm ức chế tổng hợp ergosterol màng tế bào. Các thuốc hay dùng hiện nay là:

- Kem clotrimazole

- Kem miconazole

- Kem econazole

- Kem ketoconazole

Bôi ngày một đến hai lần trong 1-3 tuần

Các thuốc chứa lưu huỳnh 

       Ở những bệnh nhân có thương tổn lan rộng trên 20% diện tích da thì phương pháp điều trị bằng thuốc dưới dạng xà phòng, dung dịch hoặc dầu gội sẽ tốt hơn. Các loại hay dùng hiện nay là:

- Dầu gội selenium disulfite.

- Dầu gội zinc pirythione.

- Dầu gội sulfur saliculic.

- Xà phòng sastid.

Dùng tắm và gội hàng ngày, lưu lại trên da ít phút trước khi xả nước

1.2. Điều trị toàn thân

       Thuốc kháng nấm đường uống có hiệu quả trong điều trị nâm da và thường được bệnh nhân lựa chọn vì chúng tiện lợi, dễ sử dụng.

      Thuốc hay được dùng hơn cả là ketoconazol. Ketoconazole là một dẫn xuất của azole. Thuốc có tác dụng diệt nấm do ngăn cản cytochrome P450 vì thế ngăn cản sự chuyển lanosterol thành ergosteron. Khi sự chuyển đổi này bị ngăn cản, lanosterol và những sản phẩm chuyển hóa được tích tụ lại kéo theo dịch ở màng tế bào nấm, làm vỡ tế bào .

Có nhiều phác đồ điều trị nâm da bằng ketoconazole, ví dụ như :

- Ketoconazole 200mg/ngày trong 5 ngày, hoặc

- Ketoconazole 200mg/ngày trong 10 ngày liên tiếp, hoặc

- Ketoconazole 400mg liều duy nhất/1 tháng.

- Ketoconazole 200mg/ngày trong 15 ngày liên tiếp, hoặc

- Ketoconazole 200mg/ngày trong 28 ngày liên tiếp.

      Tỷ lệ khỏi bệnh sau khi ngừng điều trị 1 tháng trong khoảng từ 84-100%. Người ta thấy rằng độc tính của thuốc là không đáng kể (chỉ 1/500.000 bệnh nhân) khi sử dụng thuốc trong thời gian ngắn (10 ngày). Tuy nhiên, dùng ketoconazol bằng đường uống kéo dài có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, đặc biệt gây ngộ độc gan với tỷ lệ 1/10.000. Trong nhiều năm qua, ketoconazole đã được sử dụng để điều trị nâm da có hiệu quả, tuy nhiên thuốc vẫn chưa được Cục quản lí thuốc và thực phẩm Hoa kì (FDA) cho sử dụng trong điều trị

      Gần đây, có một số dẫn chất mới, thuốc kháng nấm azole thế hệ 3 (triazole) như itraconazole, fluconazole được giới thiệu và trở thành cuộc cách mạng trong điều trị nâm da. Tác dụng phụ của các azole này thường rất thấp và nhẹ, nguy cơ nhiễm độc gan không cao.

Các phác đồ sử dụng itraconazole điều trị nấm da là:

- Itraconazole 150mg/ngày trong 5 ngày, hoặc 7 ngày.

- Itraconazole 400mg liều duy nhất.

      Thuốc thường được uống trong bữa ăn để tăng cường khả năng hấp thu, thuốc ít gây tác dụng phụ hơn ketoconazole

       Griseofulvin và terbinafine đường uống không có tác dụng trong điều trị nấm da.

1.3. Điều trị nâm da bằng itraconazole

      Itraconazole là một thuốc kháng nấm azole phổ rộng, được giới thiệu là an toàn và dễ sử dụng. Thuốc có tác dụng tương tự như ketoconazol, đó là ngăn cản cytochrome P450, nhưng do có khả năng hòa tan trong nước nên thuốc được hấp thu nhiều hơn và không bị ảnh hưởng bởi dịch dạ dày. Thuốc có hoạt tính kháng nấm sợi, nấm men và các loại nấm khác trên in vitro và in vivo.

- Công thức hóa học: C₃₅H₃₈C_l2N₈O₄.

- Tác dụng: itraconazole là một hoạt chất được sinh tổng hợp từ nhóm triazole, được dùng để điều trị nấm bề mặt và hệ thống, ức chế chọn lọc mạnh với men 14α- dementhylase của nấm, ức chế tổng hợp ergosterol là thành phần chính của tế bào nấm và nấm mốc. Itraconazole được hấp thu tốt qua đường uống. Thuốc xâm nhập tốt vào các dịch trong cơ thể, nồng độ đỉnh trong máu đạt được trong vòng 2-5 giờ, thời gian bán huỷ khoảng 17 giờ. Itraconazole chủ yếu thải trừ qua thận và đường gan mật.

 - Chỉ định

+ Nhiễm nấm candida âm đạo-âm hộ

+ Nhiễm nấm candida niêm mạc

+ Các bệnh do cryptococcus, aspergillus

+ Nấm da: bao gồm nấm bàn chân, nấm kẽ chân, lang ben, nấm móng.

- Tương tác thuốc

      Cẩn thận khi dùng itraconazole với các thuốc sau: sulfamid chống tiểu đường, thuốc chống đông máu kháng vitamin K, benzodiazepin, phenytoin, statin (thuốc ức chế HMG-CoA reductase), rifabutin, rifampicin, thuốc tránh thai, bosentan (thuốc chống sốt rét), thuốc giảm đau không steroid, theophylline, paracetamol, astemizole, chống chỉ định dùng itraconazole với bệnh nhân đang dùng terfenadine vì gây loạn nhịp tim, kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh.

- Sử dụng itraconazole trong điều trị nâm da

      Nhiều tác giả cho rằng điều trị nâm da bằng itraconazole có hiệu quả cao, thuận tiện, và ít tác dụng phụ.

Các phác đồ điều trị nấm da bằng itraconazole thường được khuyến cáo:

+ Itraconazole 400mg liều duy nhất, hoặc

+ Itraconazole 200mg/ngày trong 7 ngày .

      Tuy nhiên, cho đến nay hiểu biết, bằng chứng về sử dụng thuốc uống itraconazole trong điều trị bệnh nâm da vẫn còn rất hạn chế.

      Tác dụng phụ của itraconazole thấp. Tuy nhiên, vẫn cần lưu ý khi sử dụng trong các trường hợp sau:

+ Tiền sử bệnh tim.

+ Bệnh thận.

+ Phản ứng dị ứng với itraconazole.

+ Có thai hoặc muốn có thai+ Phụ nữ cho con bú.

1.4.Điều trị bằng thuốc y học cổ truyền kết hợp.

      Chọn bệnh nhân có cơ địa huyết nhiệt và được chẩn đoán bệnh danh là thốc sang thể phong thấp nhiệt.

        Dùng bài thuốc :Tiêu phong tán gia giảm

      Tác dụng của bài thuốc :Sơ phong thanh nhiệt lương huyết trừ thấp điều hòa dinh vệ

Cách dùng : Sắc uống ngày 1 thang chia sáng chiềù

      Phân tích bài thuốc :-kim ngân hoa,kinh giới, phòng phong,,thuyền thoái.giải phong thấp ở biểu là chủ dược.

          -Thạch cao, tri mẫu :thanh nhiệt tả hỏa

          - Đương quy :hòa vinh hoạt huyết.

          - Sinh địa,xích thược :thanh nhiệt lương huyết.

          - Hoàng liên,hoàng bá :Thanh nhiệt lợi thấp.

          - Thương truật :Tán phong ,trừ thấp

          - Mộc thông ,thổ phục linh : thanh lợi ,thấp nhiệt

          - Cam thảo :giải nhiệt hòa trung

1.5. Phòng bệnh

       Vệ sinh da hàng ngày.(bằng các loại lá cây hoa ngũ sác ,lá bàng ,vòi voi.....).

BSCKI Nguyễn Thị Chinh - khoa Ngoại - Phụ