Quy trình kỹ thuật Cận lâm sàng

18. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (THỞ MÁY)

VỚI HAI MỨC ÁP LỰC DƯƠNG (BIPAP)

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
          - BiPAP (bi-level positive airway ventilaton) là phương thức thông khí hỗ trợ 2 mức áp lực dương. Có thể thông khí xâm nhập hoặc không xâm nhập.
II. CHỈ ĐỊNH
-         Sau phẫu thuật tim phổi
-         Sau gây mê phẫu thuật
-         Mức độ nhẹ của đợt cấp COPD, suy hô hấp cấp tiến triển, tổn thương phổi cấp, phù phổi cấp
-         Suy tim
-         Hội chứng ngừng thở khi ngủ
-         Sau rút nội khí quản
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân ngừng thở , ngừng tim
-Hôn mê < 10 điểm, chảy máu tiêu hóa trên nặng, huyết áp không ổn định và rối loạn nhịp tim không ổn định.
- Biến dạng, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu, hàm mặt.
- Tắc nghẽn đường thở: dị vật, đờm
- Không hợp  tác với thở không xâm nhập, không có khả năng bảo vệ đường thở; ho khạc kém.
IV. CHUẨN BỊ
1. Nhân viên y tế: Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện
          - Máy thở có phương thức thở BiPAP và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.
          - Mặt nạ thở không xâm nhập (mặt nạ mũi miệng hoặc mặt nạ mũi.)
          - Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).
          - Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).
          - Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén)
          - Hệ thống hút (hoặc máy hút).
          - Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
          - Máy xét nghiệm khí máu
          - Máy chụp Xquang tại giường
          - Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)
          - Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
          - Chuẩn bị máy thở
          + Lắp đường dẫn khí vào máy.
          + Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.
          + Cắm điện, nối các đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở.
          + Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.
3. Bệnh nhân
          - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Bệnh nhân/đại diện của bệnh nhân ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
          - Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2. Đặt máy theo dõi liên tục.
          - Cân bệnh nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng. Sử dụng cân nặng lý tưởng nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI < 18.
4. Hồ sơ bệnh án
          Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.         
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Đặt các thông số máy thở ban đầu
-         FiO2 100% sau đó giảm dần để duy trì FiO2 ≥ 92%
-         IPAP 8-12 cmH2O
-         EPAP 0-5 cmH2O
-         Áp lực hỗ trợ (PS) = IPAP-EPAP
-         Áp lực chênh lệch giữa IPAP và EPAP nên duy trì khoảng 5cmH2O, BiPAP thường bắt đầu IPAP/EPAP là 8/3 hoặc 10/5 cmH2O.
2. Đặt các mức giới hạn báo động
          Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.
3. Tiến hành cho bệnh nhân thở máy
          - Nối máy thở với bệnh nhân.
          - Giữ và cố định mặt nạ cho bệnh nhân quen dần trong vòng 5-10 phút sau đó cố định mặt nạ sao cho đủ khít đảm bảo không rò khí nhưng không được quá chặt.
          - Theo dõi SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, vte. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.
          - Mục tiêu cần đạt được:
          + SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg
          + PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO2 ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản, COPD).
          + Nhịp thở ≤ 30 lần/phút
4. Điều chỉnh thông số máy thở
- PaO2 giảm
+ Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
+ Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12cmH2O.
- PaO2 tăng
+ Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%
- PaCO2 tăng (pH <7,3)  
+ Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng IPAP đến 20cmH2O và EPAP tăng đến 10-12cmH2O.
- PaCO2 giảm (pH>7,45)
+ Giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH2O.
VI. THEO DÕI
          - Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
          - Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu bệnh nhân không cải thiện xét đặt nội khí quản thở máy xâm nhập.
          - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2, ý thức thường xuyên.
          - Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.
          - X-quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
          - Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh  không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê, xử trí đặt nội khí quản thở máy xâm nhập.
- Tụt huyết áp
          + Theo dõi huyết áp.
          + Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
          - Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi)
          + Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
          + Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
- Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
          - Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.